作者：医法汇
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案情简介
患者庞先生（62岁）因肛门坠胀伴便血1医院外科，入院诊断：直肠肛管恶性肿瘤、高血压。入院后患者在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术（L-APR术）＋腹腔广泛粘连分解术＋腹腔恶性肿瘤特殊治疗术。术中因骶前渗血给予止血棉并纱条5根压迫止血。病理示（直肠）浸润溃疡型管状腺癌，高-中分化，肿瘤大小4cm×3.5cm×1.5cm，侵犯肠壁深肌层。直肠旁淋巴结1／12癌转移。术后一周，患者会阴部伤口疼痛明显，治疗期间两次发烧到39℃，治疗一个月后出院。出院诊断：直肠肛管恶性肿瘤（T2N1M0）。
出院半年后，医院外科，入院查体示肛门伤口有少量血水样分泌物。盆腔增强CT示直肠癌术后，骶前软组织增厚伴不均匀强化，肿瘤转移或复发不除外。肠镜示直肠术后，人工肛门，余结肠未见异常。此后一年间，医院门诊，开具中药。
一年后，患者因医院就诊，行直肠肛门周围脓肿切开排脓术；5医院，入院诊断，盆腔肿物、直肠恶性肿瘤。全麻下行会阴部异物取出术＋肛门周围组织切除术。据手术记录，原会阴部切口处可见肿块膨出，予以切除送病理；原会阴部切口处可见坏死组织，予以局部清创发现切口内有完整的大纱布一块，予以完整取出。术中病理示炎性坏死渗出物中见腺癌组织。术后病理示纤维结缔组织内见腺癌浸润伴大片坏死及化脓性炎症，结合免疫酶标符合直肠腺癌转移／浸润。患者出院7个月后死亡，未做尸检。
家属认为，市医院将纱布遗留在患者体内致使患者病情加重死亡，医院赔偿各项损失共计88万余元。
法院审理
医学会鉴定意见认为，医方术后处置有过失：根据手术记录，术中因骶前渗血医方给予止血棉并纱条5根压迫止血。医方术后换药过程未详细描述取出留置填塞物的数量。盆腔增强CT示直肠术后，骶前软组织增厚伴不均匀强化，可见高密度影伴多发小气腔，提示异物残留不能除外。此时为直肠癌手术后半年，且患者伤口长时间未愈，医方应给予重视并进一步检查以明确局部病变性质。直至一年半后外院会阴部伤口清创手术中发现异物（大纱布一块）。根据患者临床病程，医院在会阴部操作过程中残留纱布所致。医方在医疗过程中残留纱布，与患者直肠癌术后会阴部伤口迁延不愈有因果关系。由于患者会阴部伤口迁延不愈，在一定程度上影响了肿瘤的规范治疗。医方的过错也与患者死亡（生存期缩短）存在一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等，医方的责任程度为次要责任。
一审法院认为，依据鉴定意见，市医院在医疗活动中存在纱布残留，影响肿瘤规范治疗的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系，医院按照40％的比例承担医疗损害赔偿责任，判决赔偿患方医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失共计56万余元。
市医院不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
患者安全事关人民群众生命和健康，是医疗管理的核心，也是健康中国建设、深化医药卫生体制改革各项工作顺利推进的重要基础。手术后体内异物遗留后果严重，金属器械等可以通过透视、X线检查确定，而纱布遗留却不能及时发现和诊断，往往患者临床症状严重而无法确认，剖腹探查时才发现体内遗留纱布，给患者带来极大的痛苦和经济损失，甚至因此而处理不当引起患者死亡。为保障医疗质量和医疗安全，国家相关主管部门制定了多部法律法规及行业规范。随着医疗质量制度的不断完善，因手术后体内遗留异物，进而引起感染、粘连、瘘道形成等情形，甚至导致死亡引起的医疗纠纷大幅减少。
手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。患者离开手术室前需要上述三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。而且住院患者的《手术安全核查表》应当归入病历中进行保管，手术安全核查制度也是十八项医疗质量安全核心制度之一，作为医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程，从而提高医疗质量，保护患者安全。
本案中，取出的异物位于患者会阴部，医方的手术记录记载“术中因骶前渗血给予止血棉并纱条5根压迫止血”，鉴定机构据此认定该异物为医方手术时遗留的纱布。实践中医疗机构利用纱布压迫进行止血在临床上应用比较广泛，但一般需在手术后24-48小时取出。此时医务人员要尽到高度注意义务，与患者或亲属做好沟通与告知，待患者出血情况改善后及时将纱布取出，避免遗留物给患者造成二次伤害。本案患者直肠癌手术后半年，伤口长时间未愈，盆腔增强CT示骶前软组织增厚伴不均匀强化，可见高密度影伴多发小气腔，医方并未给予重视并进一步检查以明确局部病变性质，造成患者损害，并因此承担了相应的赔偿责任。
医疗损害责任纠纷案件所涉及的医疗行为是一个专业性非常强的专门性科学问题，患方往往难以举证证明医方的医疗行为是否存在过错，审判实践中往往需要委托第三方司法鉴定机构进行鉴定，通过鉴定来完成举证责任。目前承担医疗损害鉴定的机构有司法鉴定机构和医学会两种，与全国大部分地区不同的是，上海地区的法院除了双方当事人协商一致以外，均由法院依职权委托医学会组织专家进行鉴定，医学会认为无法鉴定，法院才会依据《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》另行委托具有资质的司法鉴定机构组织鉴定。年底，上海市高级人民法院印发《关于进一步推进全市法院医疗损害鉴定工作的意见》，明确了推进全市医疗纠纷医疗损害鉴定工作应坚持“医学会鉴定与司法鉴定并重、本市医疗司法鉴定机构与苏、浙司法鉴定机构并行、加强医疗司法鉴定机构统一归口管理与加强医疗纠纷案件审判管理并举”的原则。加强与市卫健委，市、区医学会工作对接，继续发挥市、区医学会医疗损害鉴定的重要主体作用。由此，上海市在实现医学会鉴定与司法鉴定机构鉴定的“并轨制”的目标上，依然是以开展医学会医疗损害鉴定为主。
手术物品清点和手术安全核查是保证手术安全的重要措施，是手术室最基本和最重要的制度之一,规范进行手术物品清点是杜绝手术品遗留病人体内的保证。对未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度造成患者人身损害，除了承担民事赔偿责任之外，情节严重的，卫生行*部门还会对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。因此，落实手术前安全核查制度，不但可以有效降低手术错误率，预防并减少医疗纠纷的发生，更是对患者、对医务人员自身安全的有效保障。
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