编者按
临床工作中，相信每位脊柱外科医生遇到腰椎间盘突出症的患者可谓数不胜数。查房时主任会问到的腰椎间盘突出症的相关问题，你都掌握了吗？让我们通过以下病历一起回顾相关知识点吧。
一、汇报病历
1.询问病史：患者男性，55岁，因“反复腰痛2年余，再发并右下肢痛2个月”入院。患者于2年前开始反复出现腰痛，经过“休息、口服镇痛药、推拿”治疗后症状缓解。2个月前帮邻居抬书桌时腰痛再次发作，并出现右下肢放射痛，咳嗽、弯腰、步行时加重。医院行卧床、牵引、口服非甾体消炎药等治疗，仅稍缓解。发病以来，一般情况尚可，大小便可。否认有手术史。
2.体格检查：T37.0℃，P75次/分，R20次/分，BP/74mmHg。神志清楚，稍跛行，腰部活动受限，腰椎稍向右侧凸。腰4、5棘突旁偏右侧压痛阳性，右小腿前外侧，右足背内侧皮肤感觉稍减弱，鞍区感觉正常，右侧伸肌肌力较对侧稍弱。双侧跟腱反射对称存在。病理反射未引出。右腿直腿抬高试验（SLR试验），可抬高30°为阳性，加强试验阳性，左腿SLR试验阴性。
3.辅助检查：腰椎CT（图1）示L4/5椎间盘右后缘见软组织密度影，向椎管内隆起9.0mm，硬膜囊受压，填塞右侧侧隐窝。L5/S1椎间盘左后缘见软组织密度影，向椎管内隆起5.0mm，挤压硬膜囊，压迫左侧神经根。骨性椎管未见狭窄。
图1 患者腰椎CT
左图：L4/5椎间盘向右后突出；右图：L5/S1椎间盘向左后突出
4.入院诊断：腰椎间盘突出症。
5.诊疗计划：完善术前准备，暂时予对症处理，必要时手术治疗。
二、主任医师提问
1.目前考虑诊断什么？该疾病的临床特点有哪些？
考虑诊断L4/5椎间盘突出症。临床特点如下：
（1）本例患者55岁，2年来反复腰痛，没有腿痛。2个月前再发腰痛，并伴有右下肢放射痛。咳嗽、弯腰、步行时加重。卧床休息稍缓解。医院行卧床、牵引、口服NSAIDs药物等治疗2个月，仅稍缓解。
（2）体格检查：稍跛行，腰部活动受限，腰椎稍向右侧凸。L4-5棘突旁偏右侧压痛阳性，右小腿前外侧，右足背内侧皮肤感觉稍减弱，鞍区感觉正常，右侧伸肌肌力较对侧稍弱。双侧跟腱反射对称存在。病理反射未引出。右腿直腿抬高试验（SLR试验），可抬高30°为阳性，加强试验阳性，左腿SLR试验阴性。
（3）腰椎CT示L4/5椎间盘右后缘见软组织密度影，向椎管内隆起9.0mm，硬膜囊受压，填塞右侧侧隐窝。L5/S1椎间盘左后缘见软组织密度影，向椎管内隆起5.0mm，挤压硬膜囊，压迫左侧神经根。骨性椎管未见狭窄。
结合患者的临床特点、CT检查，符合L4/5椎间盘突出症诊断。
2.还需要做哪些检查？为什么？如何分析？
（1）腰椎正侧位X线
需按一定的顺序来阅读X线片。
①观察软组织影：肿瘤引起的肿块阴影，化脓性脊柱炎或结核性脊柱炎伴有的脓肿，表现为髂腰肌不对称性扩大。而韧带骨化严重时，脊柱影像显示如同竹节样变化，提示强直性脊柱炎。
②可以观察到脊柱侧弯、腰前弓变平、椎间隙左右不等或前窄后宽及椎间隙变窄等情况：腰椎间盘突出症引发的是疼痛性侧弯。特发性侧弯的侧弯一般程度较明显，在本次发病前就已存在。
③椎体的楔形变提示骨质疏松、外伤引起的压缩骨折，也应该注意肿瘤导致病理性骨折的可能。椎体软骨终板不齐整，需考虑化脓性脊柱炎、结核性脊柱炎等感染性疾病。类风湿关节炎可造成后纵韧带附着部不平整。
④椎弓根像消失往往提示转移性肿瘤。骨髓瘤有时也可见到。而椎弓根间距增宽，要考虑椎管内肿瘤，特别是哑铃状肿瘤。
⑤辨别有无存在腰椎骶化、骶椎腰化等结构变异，还可以观察双侧髂嵴相对于L5、S1椎体的高度及各个椎间孔的形态，并能初步排除峡部裂、滑脱。
（2）站立位过屈过伸动力位片
目前临床研究不稳定的最重要的手段。而评估腰椎的稳定性对制订治疗方案至关重要。
①一个节段上下椎体相邻终板之间夹角的变化值，用来评估椎体的旋转不稳定。Soini等将伸屈侧位上的不稳定的定义为：L5～S1节段20°，其上位节段20°。
②椎体前后滑移不稳定的测量：上位椎体相对于下位椎体后滑移时，于上位椎体后缘划线，再经下位椎体后上缘做其平行线，两线间间距为滑移距离。当上位椎体相对于下位椎体前滑移时，于下位椎体后缘划线，再经上位椎体后下缘做其平行线，两线间间距为滑移距离。目前不稳定的标准仍存在争议，但大多数学者以滑移3mm或4mm作为不稳定的标准。应该注意只有在标准的侧位下才能测量，因为椎体的旋转或球管的倾斜会直接影响结果。
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范老师（同