本文原载于《中华医学杂志》年第47期
随着社会日趋老龄化，老年肱骨远端骨折发病率及例数明显升高，对于部分骨折块较粉碎、骨质疏松严重、既往类风湿性关节炎以及活动能力要求较低的患者来说，使用全肘关节置换的手术方式能够取得满意的短期治疗效果。由于人工假体具有无菌性松动、假体周围骨折等远期并发症，因此术后持续的随访，对于手术效果的评估来说至关重要。本研究回顾性选取因肱骨远端骨折行全肘关节置换的患者并随访，以观察其远期治疗效果和并发症。
对象与方法一、对象
选取年12月至年11医院创伤骨科因肱骨远端骨折行全肘关节置换手术的患者共24例，获得随访者20例，其中男1例，女19例；年龄(67±7)岁，优势手8例，非优势手11例，新鲜骨折17例，骨折类型均为AOC型闭合骨折，合并损伤包括桡骨远端骨折（2例）、尺骨鹰嘴撕脱骨折（1例）、肩胛骨骨折（1例）；陈旧骨折不愈合3例，其中合并尺神经损伤1例。患者合并内科疾病包括心脑血管疾病9例，糖尿病3例，类风湿性关节炎1例。
二、方法
1．手术：采用的假体均为Zimmer公司的Coonrad-Morry半限制性假体。患者取仰卧位，常规上气囊止血带，取Bryan-Morrey肘后人路，暴露并牵开尺神经后，白尺骨近端剥离肱三头肌，将全部伸肌装置，包括肘后肌向外侧翻开，显露关节，切除肱骨远端骨折块，使用截骨模板对肱骨远端进行截骨，尺骨侧使用高速磨钻扩大骨髓腔。在假体的深度方面，尺骨侧由于有完整的冠突和鹰嘴尖，长度较易判断，肱骨侧深度可通过骨折临时对合在一起判断，若骨折粉碎严重，则通过试模复位后屈伸活动软组织张力来评估假体植入深度。冲洗肱骨与尺骨骨髓腔后，常规用含抗生素的骨水泥来同定假体，将所切除的骨折块修剪成植骨块备用，放置于肱骨远端皮质前方，使用不可吸收线将肱三头肌与鹰嘴通过钻孔缝合。常规将尺神经前移至肱骨内髁前方，并用皮下组织保护。松止血带彻底止血，常规关闭切口并留置引流。
2．康复：术后肘关节用前托固定在屈肘30。位并抬高患肢，术后第2天即可进行辅助下屈伸练习，3周后开始主动伸肘。术后严格限制前臂持重，单次持重物不超过5kg，反复屈伸时不超过1kg。
3.随访：术后1、3、6个月及1年进行随访，随访内容包括临床检查和影像学评估，1年后通过临床检查，对于患者有疼痛、活动度下降等症状者进行影像学评估。随访内容包括手术并发症，例如感染、假体周围骨折、无菌性松动、尺神经炎等。使用视觉疼痛评分法(VAS)评估肘关节疼痛，采用Mayo肘关节功能评分(MEPS)对患者肘关节功能进行评价，评价内容包括疼痛、活动度、日常活动及稳定性，满分为分，其中90分为优，75~89为良，60~74为可，60分为差，通过术后并发症发生率、功能评分及优良率来评估手术疗效。
结果新鲜骨折17例患者中平均受伤至手术时间(11.4+4)d，陈1日骨折不愈合患者(24.6±12.1)个月，手术时间(2.33±0.83)h，出血量(±)ml，假体类型：尺骨侧均为XS，肱骨侧假体S型号8例，其余均为xs。
共20例患者获得随访，其中3例患者因心血管意外等其他原因去世，l例患者因脑梗死导致患侧偏瘫，这4例患者均没有肘关节症状，剩余16例患者进行VAS，MEPS评分及活动度测量，对有疼痛主诉者摄片复查，随访时间(7.6±1.7)年，VAS分为(0.8±1.0)分，伸直(25+17)0，屈曲(+16)。，MEPS评分(88.5+10.9)分，优7例，良8例，中1例，优良率93.8%（图1）。
术后并发症方面，共有2例患者发生异位骨化，并影响到关节活动度，其中1例患者在术后3个月接受了肘关节松解手术，术后肘关节活动度恢复，从50~恢复至30~。，另1例患者拒绝手术治疗，活动范围为40—90。。3例患者出现尺神经炎症状，其中两例为一过性，术后1年后基本恢复。1例患者出现伤口浅表感染，换药后白行愈合，末次随访时有3例患者出现疼痛主诉，摄片复查提示其中1例出现肱骨侧假体松动，但疼痛较轻微，未行翻修手术（图2）。
讨论全肘关节置换手术已成功的应用于类风湿性关节炎的治疗，并取得了良好的长期效果，也有学者探究其在肱骨远端骨折中的应用，适应证包括：老年患者，由于严重骨质疏松或骨折粉碎，切开复位内固定无法获得满意效果；对力量要求不高；类风湿性关节炎等肘关节终末期疾病；内同定治疗失败、骨折不愈合的患者。比较切开复位内同定与全肘关节置换治疗肱骨远端骨折的短期随访，两者疗效类似，但全肘关节可获得更好的活动范围。
从目前随访继续随访因肱骨远端骨折行全肘关节置换手术的患者的结果来看，MEPS评分优良率达93%，能够术后长期保持良好的肘关节功能，平均范围基本覆盖了生理活动范围，活动度保存较好，较早期没有明显下降。VAS评分为0—2分，其中大部分有疼痛症状的患者描述为反复活动后出现轻微疼痛，休息后可完全缓解，对生活质量影响较小。和早期随访相比，平均屈伸活动范围从.5。提高到了。，MEPS评分优良率从83.3%提高到了93.8%，在术后2年之后，随着患者对人工肘关节的日渐习惯，活动度和满意率还会进一步提高，说明全肘关节置换可以达到一个满意的、无痛、有功能的肘关节，并且在术后长期保持疗效。
无菌性假体松动是人工假体的长期并发症之一，国外两项超过10年的随访观察显示，松动率在14%—18%之间，其中一项使用Kud05型假体的随访显示4例松动其中3例发生在尺骨侧，而在另一项使用Coonrad/Morrey假体的研究中，肱骨侧有5例显示不完全透亮线，尺骨侧有8例，其中有2例发生了松动。但以上两个研究人群均为类风湿性关节炎患者，国际上还没有对肱骨远端骨折患者的长期观察结果。在本组的随访中，虽然部分患者出现了影像学上水泥和骨之间的透亮线，没有发生松动，只有1例患者在肱骨侧出现了松动，但假体移位并不明显，仅有轻微疼痛，暂未行翻修手术。假体松动率较国外研究相比明显偏低。这一部分原因可能是指征较严格，人选人群绝大部分为老年女性，活动量较小，同时她们本身的体重较轻。在美国梅奥诊所一项纳入了例人T肘关节的回顾性研究发现，肥胖会显著增加无菌性松动，增加手术翻修率，且BMI指数越高，假体10年生存率越低。目前国内肥胖人群还较少，这也可能是目前国内翻修率较国外偏低的一个原因。其次在本组随访中，出现疼痛等症状才行放射学检查，有可能遗漏了部分无症状患者。
异位骨化是肘关节术后的常见并发症，其发病率可高达42%，其危险因素包括脑外伤、延迟手术、双钢板同定和植骨。虽然全肘关节置换避免了内同定、植骨等，但在本组的随访中仍有2例患者发生了严重异位骨化，这可能与受伤至手术时间较长、软组织损伤较重、术巾止血不彻底，局部血肿形成有关。但对于陈旧骨折不愈合合并肘关节僵硬的患者，由于术中充分松解软组织，切除了挛缩关节囊，术后活动度恢复较好，全肘关节置换同样适用于骨折小愈合、肘关节僵硬等骨折相关慢性并发症的治疗。但从本组经验来看，由于这些患者往往伴有骨量减少、肌肉力量下降等情况，行全肘关节置换手术风险更高，效果比因新鲜骨折而行手术治疗的患者较差。在本次随访中，发现部分患者肱三头肌肌力较健侧偏低，这可能与术中对伸肌装置的剥离有关，但本组采用Bryan-Morrey人路，最大可能的避免了对伸肘装置的破坏，同时术后采用三周的临时固定，给予肌腱充分的愈合时间，由于患肢对伸肘力量要求不高，因此肌力下降对患者生活质量并没有影响。仅有1例患者因合并尺骨鹰嘴撕脱骨折，行肱三头肌肌腱修复术，术后肱三头肌力量减弱较明显。
在本组的随访中有3例患者出现尺神经炎，2例为一过性，总体来言发病率较低，这可能与常规行尺神经前移术有关，同时术中仔细操作，尤其在注入骨水泥时，避免损伤到尺神经。随访中尚未发现深部感染、假体周围骨折的患者，这可能与样本量较小有关。一项纳入87例患者的前瞻性多中心研究发现，8%患者出现尺神经炎症状，其中仅1例症状较重需行松解手术，1例患者发生深部感染，1例发生肱骨端假体周围骨折，发生率很低。
本研究绝大多数为老年女性，术前内科合并症较多，手术风险大，由于术前完善心肺功能检查，因此受伤至手术时间普遍偏长。对于这些高风险的患者来说，应该尽量缩短手术时间，选择低风险的治疗方式。全肘关节置换手术平均手术时间min，出血量ml左右，并且随着手术技术的改进，时间不断缩短。骨折端越粉碎，切开复位内固定手术难度越大，时间越长，而关节置换手术步骤相对简单，优势更加明显。同时对于难以复位的粉碎骨折来说，常需要附加鹰嘴截骨手术，不仅增加了截骨处不愈合的风险，也增加了手术时间和损伤。
全肘关节置换手术在类风湿性关节炎等终末期肘关节疾病的治疗效果上已经得到了充分的肯定，但用于治疗肱骨远端骨折相对时间较短，尚未见长期随访报道。由于术前肘关节基础情况不同，凶此术后效果也有差异。对于因陈旧骨折行全肘关节置换的患者，并发症发生率高达37.5%，而因新鲜骨折和慢性骨病行手术治疗的患者，并发症发病率较低，两者间没有明显区别。从本研究来看，因骨折行人工关节置换的患者，满意度往往较因类风湿性关节炎行关节置换者高，这可能与骨折患者术前肌肉软组织条件较好、骨质丢失程度轻有关。
本研究患者适用的假体类型普遍偏小，仅有8例肱骨侧假体类型为S，其他均为XS。虽然有研究显示型号大小对于松动并没有明显影响，但仍建议在新鲜骨折患者初次置换使用4英寸长的假体，以便保留更多的骨量。同时由于亚洲女性体格相对较小，国外型号并不完全适配国人骨骼，部分患者甚至需要剪短尺骨侧XS型号假体，或者预弯一定的弧度才能够置人髓腔，这些对于假体生物力学及生存期的影响尚需要进一步研究和处理。
全肘关节置换手术可以成功的用来治疗老年肱骨远端骨折，包括新鲜粉碎骨折、有类风湿新关节炎病史以及陈旧骨折不愈合的患者，在这些特定患者人群中长期效果较确切。本研究为回顾性，样本量较小，还需要进一步开展大规模多中心临床对照研究，并在相关研究基础上进一步开发出更加适配于国人的假体。
参考文献（略）
（收稿日期：-06-12）
（本文编辑：秦学*）
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