肛旁脓肿

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TUhjnbcbe - 2022/2/22 14:08:00

每周一期与细胞形态学诊断者一起提升疾病诊断及鉴别诊断的能力!图片及病例医院血液科张建富、王蓉、王琰和王慧提供及授权发布。

——检验君01病史资料

患者王某某,男,59岁,1月余前无明显诱因下出现乏力,活动耐力下降,未予重视。半月余前出现肛周脓肿伴破溃,伴发热,体温38.8℃,于当地抗感染治疗无效。

医院查血常规示全血细胞减少,直肠指检示:直肠穿孔。病程中患者腹胀,纳差,近1月体重下降10公斤。患者为进一步诊治来我院就诊,外周血常规(见附表)。门诊拟“三系减低原因代查”收住入院。体格检查:一般可,贫血貌,全身皮肤粘膜未见出血点,全身浅表淋巴结未及肿大,肝肋下未及,脾肋下可及。

01外周血细胞形态

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02骨髓血细胞形态

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03细胞化学染色结果根据简要病史和细胞形态,作何诊断?依据是什么?1温凌玉医院

患者男,59岁。主诉:三系减低原因待查?患者外周血图片可见少量异常细胞,形态似原幼细胞,第二张图片异常细胞胞浆内可见两个疑似Auer小体,骨髓可见一类散在或聚集分布的异常细胞,此类细胞胞体形态多不规则,易见拖尾现象,胞核圆、类圆形,可见折叠、凹陷、切迹,染色质疏松,有厚度感,核仁1-3个,隐显不一,胞浆量少或适中,呈蓝、灰蓝色,浆质厚薄不均,浆中可见嗜天青颗粒,易见拖尾现象,部分细胞胞浆边缘可见毛状突起,骨髓图片中粒系细胞未见(估计比例较低),偶见幼红细胞,巨核细胞未见,血小板少见,成熟红细胞可见成缗钱状排列现象(是否取图靠片头、中所致?外周血片成熟红细胞未见明显缗钱状排列现象),结合临床患者病程稍长(一月余),早期以乏力,活动耐力下降为主,半月余前出现肛周脓肿伴破溃(原幼细胞浸润所致?),三系降低,发热抗感染治疗效果差,体重下降,脾大考虑AL方向,如POX染色阳性或弱阳性,则考虑AML(M5、M4?)方向,如POX染色阴性,可继续加做NAE、FNAE染色,如NAE阴性或阳性不被NaF抑制,则考虑淋巴瘤白血病骨髓浸润,后完善骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查,综合分析诊断。

2*兴琴陆*医院

患者中年男性,临床表现乏力,活动耐力下降,半月余前出现肛周脓肿伴破溃,伴发热,体温38.8℃,结合血常规全血细胞减低,有粒缺,肛周脓肿也可能是粒缺感染所致,但当地抗感染治疗无效。肛周脓肿也见于急性白血病。直肠指检示:直肠穿孔。病程中患者腹胀,纳差,脾大,近1月体重下降10公斤。考虑恶性血液病。外周血常规为全血细胞减低,大细胞贫血,分类中性粒明显减低,淋巴细胞明显增高,需要复片镜下观察细胞形态。形态所示:外周血见原始细胞,一种胞体规则,一种核有拖尾。骨髓中有核细胞增生活跃,可见异常细胞,一种胞体挺规则的,像原始粒细胞,有一种胞浆量多,长拖尾,核椭圆或不规则,核染色质粗糙,核仁1-2个。该细胞有BPDCN的形态不假,但是无串珠样空泡形态的细胞。临床也无皮损,因此不考虑。也有单核组织样细胞及淋巴瘤细胞的特点。形态不好认。综上所述:如果pox有弱阳性,酯酶阳,被Naf抑制,考虑M4/M5,如果pox阴性,酯酶阴性,Naf抑制也是阴性,考虑淋巴瘤细胞白血病,建议免疫分型,染色体及分子生物学检查。个人觉得是前者可能。

3杨莉沐阳县妇幼保健院

老年男性,无诱因下乏力1月余,半月前出现肛周脓肿破溃伴发热,检查显示直肠穿孔,查血三系明显减低,上述病人的临床表现是因为白细胞减少、重度贫血,抗感染能力减低而导致,血片及骨髓片中淋巴细胞比例明显增高,部分淋巴细胞呈现异形性,部分核有幼稚感,核仁隐显不一,胞浆量丰富呈淡灰蓝色有拖尾状,形态似蝌蚪和金鱼状,部分细胞有聚集,粒红系未见,血小板少见。根据细胞形态特征和B瘤症状,往淋系方向考虑,结合血片及骨髓片异形细胞比例,结论:淋巴瘤白血病可能大,建议免疫分型及染色体的检测!

张建富老师评析

病例讨论

简要病史分析:

患者男,59岁,患者开始是1月前乏力,肛周脓肿和发热半个月,体重明显下降,外周血常规示三系减低。综上所述,该患者为急性病程。应属急性恶性血液病范畴。肛周脓肿伴穿孔属感染引起,不是白血病细胞浸润,因该患者三系减低。

外周血常规分析:

三系减低,机器分类以淋巴细胞为主,重度贫血,且为大细胞性贫血。血小板减少,根据外周血常规结果,该患者也符合急性白血病范畴。

细胞形态分析:

外周血白细胞总数明显减低,阅片可见原始细胞,该细胞胞体较规则。

骨髓细胞,骨髓有核细胞增生活跃~明显活跃,原幼细胞比例明显增高,该类细胞中等大小,多不规则,拖尾多见。胞质量中等,淡蓝色,无颗粒。核大,多呈椭圆形,部分不规则,核染色质较细,核仁明显。

组化染色,POX原始细胞阴性,PAS可见弱阳性。

根据细胞形态和细胞化学染色,考虑可能是AML中的M5和ALL。

但均不典型。因此我们的报告是AL(类型待定)。

免疫分型报告为系列未明急性白血病,第一此报告肯定了该患者为急性白血病,第二排除了ALL、AML中的M0和M7。

基本也排除了MPAL。

分子生物学检查有那么多基因突变,请注意多指向髓系的基因突变。

部分AL的原始细胞缺乏单一造血系列分化特征,称为系列模糊(未明)的急性白血病(ALAL)。包括缺乏系列特异性抗原表达的急性未分化型白血病(AUL),表达两类或两类以上造血系列抗原表达的混合表型急性白血病(MPAL)。

因免疫分型基本排除了MPAL,因此,临床综合以上信息,考虑AUL。

今天的病例讨论相对比较困难,但根据临床简要病史和细胞形态,应该考虑AL,如果你认为不是急性白血病,甚至想到慢性白血病,你就大错特错了。

细胞形态学诊断不可能等到免疫分型、细胞遗传学和分子生物学检查结果后给出,因此,方向不能错是关键。至于亚型那就是另外一回事了,反正不是M3。

病例结论

今天的病例讨论结果

细胞形态学诊断:

1.AL(类型待定)

2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查

免疫分型报告:

系列未明急性白血病,非特指型(ALAL-NOS)。

细胞遗传学:

常规染色体报告,正常核型。

分子生物学检查结果:

多种基因突变阳性。见报告。

综合MICM,该患者AUL可能性大。

课后练习01病史资料

患者刘某某,男37岁,因“发现外周血常规异常2天”入院。

患者2天前体检发现发现异常细胞,遂于至我院就诊,外周血常规(医院),见下表。体格检查:神志清,无贫血貌,全身淋巴结未及,腹软,肝脾肋下未及。

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请根据简要病史和细胞形态给出你的诊断和诊断思路。答案将于下周公布!上期课后练习解答01病史资料

患者姚某,男,33岁,因“发热1月余”就诊,患者1月前在无明显诱因下出现发热,最高体温达40度。当地抗感染治疗无效。患者为进一步诊治来我院,外周血常规、生化检查、出凝血检查见下,CT示脾大,余未见异常。

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病例讨论结果是

细胞形态学诊断:

1.侵袭性NK细胞淋巴瘤骨髓浸润伴噬血

2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查

免疫分型:

急诊科患者,未行免疫分型。

骨髓病理及免疫组化报告,NK细胞淋巴瘤骨髓浸润

细胞遗传学,常规染色体报告,复杂核型。

今天的病例讨论不难,主要目的是让各位老师分析外周血常规、生化检查结果、凝血功能等。这些检查结果不是没有生命的、冰凉的数值。是活生生的、带有温度的会说话的具有诊断与鉴别诊断实验依据。要读懂各项实验室检查结果,并熟知其临床意义。

临床表现分析,同昨天,高热达1月,抗感染治疗无效,说明患者为非感染性疾病引起。

外周血常规示,三系减低,分类淋巴细胞比例偏高,轻度贫血,基本上是正细胞正色素贫血。血小板减低。

生化检查结果,有肝损,甘油三酯高和低钠血症。高SF和LDH。以上均为噬血细胞综合征的实验证据链。

凝血功能,低纤维蛋白原血症,APTT和PT,虽无DD二聚体结果,这说明该患者凝血功能障碍。

细胞形态非常典型,同昨天基本一致。我不做过多赘述。

该患者诊断后因出血而死亡。

第27期形态学进阶到此结束

编辑:笪文武审校:方琪

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