不可忽视的颈背痛原因——脊柱布鲁氏菌病
首先我们回顾一下我科11月份收治的一个病例，*某某，女性，52岁，既往无特殊疾病史，长期居住在南方城市，无家禽、畜牧等职业暴露危险因素，近期食用未检疫的羊奶。突发颈背疼痛2周余，疼痛放射至双上肢，右手食指、中指麻木，伴发热，保守治疗效果欠佳入院。入院后复查磁共振等检查，考虑颈椎脓肿形成，予穿刺培养等待结果（图1）。结果回报期间，患者症状加重伴下肢不全瘫，予急诊行“脓肿引流+颈7椎体次全切减压植骨融合内固定术”。术前、术中穿刺培养结果回报均提示马耳他布鲁氏菌感染，结合细菌基因检测考虑羊布鲁氏菌。患者诊断为“颈椎布鲁氏菌病”，继续接受抗生素治疗。?
图1：外院MRI及入院复查MRI增强提示颈椎占位。彩超下行颈前穿刺，明确为脓肿。
图2：“脓肿引流+颈7椎体次全切减压植骨融合内固定术”术后细菌学明确布鲁菌感染。
什么是脊柱布鲁氏菌病？
脊柱布鲁氏菌病，又称地中海热或马尔他热，是一种由布鲁氏菌（图3）引起的动物源传染病。虽然我们南方周边病例比较少，但全世界每年有超过，例病例。人体感染后最经常受累的是肌肉骨骼系统，临床表现主要包括长期发热、肌肉痛、关节痛、多汗、肝脾肿大和淋巴结肿大。以6个月为界，分为急性和慢性期。脊柱布鲁氏菌感染，占布鲁氏菌病的2％～53％，主要发生在腰椎，尤其是L4和L5，其次是胸腰椎，很少累及颈椎。累计脊柱时可出现颈腰部疼痛伴或不伴有神经功能障碍。?
图3：电镜下的布鲁氏菌
布鲁氏菌病如何传播？?
我国的主要病区是西北、东北、青藏高原和内蒙古。主要传染源是羊、牛和猪，犬等，其中有以羊最为常见。人主要通过职业接触（如：兽医、屠宰业、畜牧业）和食用受污染的乳制品、牛羊肉等引起感染，还有研究表明人还可以通过接触和吸入布鲁氏菌污染的尘埃和皮毛屑、输血、结膜接种和胎盘传播等引起感染。但人与人之间几乎不传播这种疾病。?
脊柱布鲁氏菌病的实验室检查?
① 血液、脊髓、关节液、排泄物、淋巴组织细菌培养阳性。
② 试管凝集试验结果1∶++及以上可初步诊断为布鲁氏菌病；另外还有平板凝集试验用于初筛。
③ 白细胞计数多正常或偏低，中性粒细胞正常或偏低，淋巴细胞增高，急性ESC和CRP升高，慢性正常
④ 补体结合试验滴度1:10++及以上；抗人免疫球蛋白试验滴度1:++及以上
⑤ 髓核组织病理Gimesa染色见小球杆状布鲁氏杆菌另外通过逆转录聚合酶链式反应能检测出确定的羊、牛、猪、犬型布鲁氏杆菌的DNA。?
脊柱布鲁氏菌病的影像学检查?
X线平片，早期往往没有特殊表现，晚期主要是骨破坏的表现，随着疾病的进展，甚至可出现锥体塌陷甚至脊柱滑脱、侧弯等。在X线平片上没有变化的情况下，可选用放射性核素骨扫描，可有效显示感染灶。CT成像不仅可以描绘椎体的变化，还可以描绘涉及椎管和椎旁软组织的病变。MRI对该病的诊断具有较大的帮助，常作为首选。椎体和椎间盘T1加权像呈低信号，T2加权像和脂肪抑制像呈高信号；MRI冠状扫描可现实椎体破坏的影像，还可显示椎旁脓肿或炎性组织，增强可见环形强化的脓肿灶。?
脊柱布鲁氏菌病的诊断?
对上述传播途径接触病史的患者出现布病的典型症状或颈胸腰部疼痛，伴或不伴神经症状，应做好布鲁氏菌病的相关筛查，主要通过免疫学和病原学检查进行确诊。
值得注意的是，非牧区布鲁氏菌病发病率较低，并且颈椎并发症少见，临床诊断上容易思维固化。加上近年来非甾体类抗炎药、激素和抗生素在临床上的广泛应用，典型临床症状、热型少见，因此布鲁氏菌病的临床表现往往是多样，容易导致误诊和延误治疗。?
如何治疗脊柱布鲁氏菌病？?
药物治疗
对于没有脊柱不稳定和无压迫性脓肿的情况下，主要的治疗方法是抗生素治疗，原则是早期使用、联合用药、足量足疗程，适当延长疗程可有效防止患者复发。选择有效合适的抗生素是治疗的关键，目前最常用的抗生素是以多西环素、利福平为主的三联疗法。根据病情不同，治疗6周-6个月。期间需检测血常规、肝肾功能。但血清学不作为疗效评估标准。
手术治疗
如果出现颈胸腰背部顽固、剧烈性疼痛无法缓解者；脓肿压迫脊髓或神经根症状进行性加重；形成椎旁或腰大肌脓肿较大不能吸收者；病理性骨折移位、脊柱生物力学失稳的情况需要手术治疗。手术目的在于病灶清除引流、减压、恢复脊柱稳定。根据病情的不同可采取前路、后路、前后联合、脊柱内镜等。?
预防
通过这个病例我们发现，这种北方多见的传染病离我们其实并不远。我们应该时刻敲响警，防范于未然。为此我们建议如下：
一、要做好家畜的检疫检测。
1、购买家畜必须经过检疫，确保家畜没有布病。引种、补栏、贩运、屠宰或利用牛羊进行实验研究时，首先看这批牛羊有无动物卫生监督机构出具的检疫证明。
2、养殖家畜必须进行定期检测，实施布病剔除净化。
二、要养成良好的生产生活习惯，做好自我卫生防护。
1、生活中接触牛羊等家畜的人员，日常工作要穿好工作服，带好口罩和手套，收工时将手洗干净。
2、参观访问、旅游观光人员，务必遵守养殖场所的防疫制度，不要随便近距离、亲密接触牛羊。接触后，要采取洗手、换洗衣物等卫生措施。
3、牛、羊奶一定要煮沸后再喝。生熟案板要分开，羊肉煮熟、烤熟后再吃。对那些未经检疫或来路不明的牛羊肉、病死畜的肉，必须坚决做到不买、不吃、不接触，更不能卖给别人。
4、出现布病疑似症状，医院检查。一旦确诊感染布病，需遵循“早发现早治疗”的原则，切不可拖成慢性病，否则后果很严重。
参考文献
1.Hantzidis,P.,Papadopoulos,A.,Kalabakos,C.etal.Brucellacervicalspondylitis