临床上，脊柱结核并不少见。脊柱结核发病率占骨与关节结核的首位，约占50%，绝大部分发生于椎体，附件仅占1%-2%。脊柱结核如果不及时治疗，常常进展为：（1）寒性脓肿，（2）神经功能障碍和（3）脊柱后凸畸形。
一、仅仅20-30%的脊柱结核有临床症状，进展隐匿且主要表现为：
1.寒性脓肿：寒性脓肿可有两种表形式。（1）椎旁脓肿；（2）流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定程度后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌肉筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿，如腰大肌脓肿、髂窝脓肿、腰三角脓肿等（图1）。
图1椎旁脓肿及流注脓肿
2.神经功能障碍：早发性神经功能障碍发生在感染活跃且未经治疗时，多是由于冷脓肿、干酪性结核碎片、肉芽肿压迫所致。迟发性神经功能障碍多是脊柱严重后凸畸形引起的，畸形本身不仅会导致脊髓受压，还会导致椎管内继发骨桥，从而引起脊髓横断，导致严重的脊髓病，严重者甚至会四肢瘫痪和截瘫。
3.脊柱后凸畸形：脊柱后凸最初是由椎体的前部结构破坏导致脊柱不稳定引起的，决定脊柱晚期后凸畸形程度的三个因素是：(1)后凸角度：成年人诊断为脊椎结核时后凸畸形一般小于30°，经过治疗平均进展15°，然后保持稳定。然而，大于60度的后凸畸形将继续进展。(2)生长潜力（growthremaining）：儿童由于脊柱的持续生长，大约40%的后凸畸形会继续恶化。(3)脊柱风险征象(spine-atrisk-sign)。
二、脊柱结核的药物治疗
患者确诊结核后应立即开始使用抗结核治疗，大多数患者在接受药物治疗后疼痛和神经功能障碍得到缓解。目前临床上常用的抗结核药物为：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。药物治疗方案分两个阶段进行，即强化期快速杀灭结核杆菌和维持期杀灭细胞内的结核杆菌。抗结核药物一般认为需使用12-18个月，但亦有研究表明，短疗程的抗结核治疗与长疗程治疗效果相当。WHO和CDC推荐两个月的强化期包括四种药物，异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，四个月的巩固期减少为两种药物，异烟肼和利福平。
脊柱结核停药的指征包括：（1）全身情况良好，体温正常；（2）局部症状消失，无疼痛；（3）3次血沉都正常；（4）影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘清晰。对于不符合停药标准的患者，可以根据情况，适当延长用药时间。
三、脊柱结核的外科手术治疗
1.手术指征：（1）结核诊断不明确，需要活检；（2）骨质破坏严重导致脊柱不稳定、严重或进行性后凸畸形以及有“脊柱风险征象”的患者；（3）迅速发展的神经功能障碍或者神经损害症状重；（4）病灶内较大的死骨、空洞及寒性脓肿。
2.手术时机：（1）术前3-4周规范抗结核药物治疗，控制感染，待结核中*症状改善、Hb＞g/L、血沉＜60mm/h或有明显下降趋势且全身状况良好后行手术。（2）有脊髓压迫、神经功能逐渐恶化的患者在条件允许下应尽早手术。
3.手术入路：脊柱结核手术入路可分为前路手术、后路手术、前后联合入路手术，目前，对于胸腰椎结核来说，单一的后路手术就能完成。
四、脊柱结核处理流程
五、总结
抗结核药物是治疗脊柱结核的基础，一旦诊断为脊柱结核，应立即开始规范的抗结核药物治疗。根据患者的神经损害情况和脊柱后凸畸形程度决定是否手术，手术时机、手术入路的选择应综合评估患者的情况选择最佳方案。术中病灶清除应彻底、恢复脊柱的稳定性，根据需要矫正后凸畸形。术后继续规范抗结核药物治疗。
供稿：赵士兵王涛
审稿：荆珏华田大胜
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