本周四晚20:15（-6-10）许得力老师为我们带来第3期中影全景加油站，主题是《门静脉高压与门静脉主干病变与腹部相关疾病》，欢迎大家积极参与！！
类似/搅局病例1男，57岁
结果：淋巴瘤（姚昌帅老师提供）
2男，54岁
结果：髓系肉瘤（济医附院病例）
3男，58岁
结果：结核（济医附院病例）
Panda-Man:影像表现比较支持EMH（髓外造血）。临床化验缺乏依据Grayson:12岁少年，起病急，胸4-6、7椎体成骨性改变伴双侧椎旁软组织肿块，呈围骨生长，相应节段脊髓受累，病灶增强扫描可见强化，FDG摄取不均匀增高，考虑恶性肿瘤性病变，骨淋巴瘤可能性大，鉴别结核伴椎旁冷脓肿形成。杨岗:中影第38期病例。少年儿童，2个月病史，临床化验检查均阴性，临床已考虑结核，并抗结核治疗，但症状进展。影像表现为胸椎及邻近的骨质膨胀性破坏改变，但皮质尚连续，两侧旁见软组织肿块，同时可见椎管内胸段脊髓也见异常信号。PET代谢普遍增高。影像表现比较符合髓外造血，但血液化验均未见异常。慢性贫血导致？或者某些慢性血液疾病导致，白血病髓外浸润？如楼上老师所说，骨淋巴瘤？结核应该可以排除，临床也考虑到了，真是结核的话，这个病例就是典型病例，让大家温故知新。骨头疾病，我真的不懂，期待老师们教授。。席晶晶:多椎体及椎体附件病变+椎管髓外硬膜外病变(黑线征)+椎旁双侧对称性软组织病变，支持血液系统病变，髓外造血可能(实验室好像没有支持点)，鉴别淋巴瘤蜡笔小星:青少年，上胸椎(约T3-T5椎体及附件)渗透性骨质破坏，骨皮质受累，提示有侵袭性，椎旁软组织肿胀，侧隐窝及髓外硬膜下受累，无骨膜反应，MRI上信号均匀，呈等T1稍短等T2信号，椎间盘无受累，增强轻度强化，综上考虑小圆细胞肿瘤，淋巴瘤可能性大。鉴别：骨肉瘤（内多有瘤骨，可伴有骨膜反应，增强不均匀性强化）；LCH（椎体多呈楔形改变，典型呈硬币样改变，活动期骨质破坏更明显）；结核(椎间盘有受累，死骨，椎旁脓肿)；COBB综合征(T2WI上信号更高，增强明显强化)。难得精神:T4-7椎体及椎旁软组织肿块，椎体T1信号减低，T2局部信号增高，并可见骨质破坏，椎间隙未见明显变窄，增强后病灶不均质强化，FDG代谢增高，儿童，考虑淋巴瘤，鉴别髓外造血！金子:临床可以排除结核，影像没有贫血征象，也可以排除髓外造血。淋巴瘤和Cobb综合征相鉴别，倾向后者。脾脏不大代谢不高，反而肝脏代谢弥漫性增高，有没有鉴别意义？松松:淋巴瘤是不是糖代谢更高一点？，倾向骨肉瘤，结核的椎旁脓肿张力好像要高点，密度信号应该都不均匀，椎间隙无明显改变也不支持结核。刘帅:青少年，胸椎长节段病变，骨质破坏不明显而软组织肿块比较明显，PET代谢增高。猜个尤文氏肉瘤吧一切∮随缘:病例分析:胸椎多个椎体渗透样骨质破坏，部分累及骨皮质，未见明显骨膜反应，伴有椎旁软组织肿胀，双侧都受累，MRI:信号均匀，T1呈低信号，T2呈等信号，椎间盘无累及，增强扫描轻度均匀强化，椎管髓外硬膜下也有异常信号，呈T1低信号，T2等信号，PET~CT高代谢，病变累及多个部位，年轻男性，临床病史两个月，抗结核有好转，考虑:1:血液系统病变（淋巴瘤?髓系肉瘤?白血病?髓外造血?）2:炎性肉芽肿（NTM,真菌，奴卡?）3:LCH(累积多部位少见)4:小圆细胞肿瘤(PNET,DSRCT)。谌医院:儿童，:胸椎4～7浸润性骨质破坏，或者说骨质破坏不明显，CT见T6椎体密度增高，各椎体形态无改变，椎旁软组织肿块明显，相应水平段椎管内结构及部分棘突受累及；MRI:信号均匀，T1WI呈等低信号，T2WI呈等信号，各椎间隙无狭窄，椎间盘无累及，增强扫描轻度均匀强化，PET~CT高代谢。感染性病变：胸椎常见的结核，椎间隙狭窄，椎间盘累及，虫蚀样骨破坏明显，椎旁脓肿，不支持。化脓性骨髓炎，骨破坏及T2WI软组织等低信号均不支持。布病，椎体穿凿样骨破坏明显，一般很少跨过椎管累及棘突，不支持。LCH，局灶型多骨受累少见，骨破坏地图样或虫蚀样，血供丰富，明显强化，可见钱币椎，不支持。肿瘤病变：良性骨肿瘤不考虑，那么交界性或恶性肿瘤，首先浆细胞瘤（孤立，微脑征强化）不支持。多发骨髓瘤（骨质疏松改变，累及范围不够广泛）不支持。其它恶性肿瘤如尤文肉瘤，脊索瘤，骨破坏明显，T2WI高信号，明显强化，不考虑。临床虽无发热，部分实验室检查未提供。单从该患者影像表现特点：多骨轻微骨破坏，软组织肿块明显，椎间盘不受累，轻度均匀强化，PET椎体及附件高代谢，一切指向大B细胞淋巴瘤。无需鉴别。谌医院:爬楼见有老师考虑髓外造血，对此病不了解，在胸部群见过的病例脊柱旁软组织肿块多呈丘状或梭形，往往有椎管扩大，软组织肿块强化明显，椎体见类似血管瘤样栅栏状改变。实战中未见，待其他老师分析。圣诞树:定位：T4-7左右多发椎体及附件累及。定性：多发椎体渗透性破坏，局部附件溶骨性破坏，部分椎体层面似乎有点成骨，软组织窗右侧附件区域旁软组织肿块内片絮状高密度影（成骨？附件部分扫描层面容积效应？），破坏区周围软组织肿块巨大，凸向椎管，范围较广，MRI.显示t1等信号，t2稍高信号，椎体内夹杂少许高信号，增强扫描轻中度强化，PET高代谢，整体椎间隙未见明显累及，邻近软组织或椎体未见明显水肿，故定性为恶性肿瘤性病变。这个年龄段，亚急性起病，后期有加重进展，如果脊柱右侧附件旁片絮状是成骨，需要考虑骨肉瘤，但从破坏椎体及附件的整体形态存在而周围巨大软组织肿块形成以及信号特点来分析，符合小圆细胞类肿瘤的尤文/pnet和淋巴瘤，鉴别浆细胞瘤（临床和年龄不太支持），LCH（可以多发椎体及跳跃，但一般都有钱币椎，周围可见水肿情况），COBB（多发节段性分布，范围广，椎体、附件、椎管、皮下等区域，多发流空，t2可较高信号，强化明显等），髓外造血（基本不考虑，首先临床不太符合，这个影像软组织形态也不像，整体椎体信号没有变化，肋骨也没事都不太支持），CRMO（病史时间可以，但是破坏稍微轻了点，两个多月应该会有硬化，其它部位应该也可以有），其他感染类（椎间隙基本没累及，没看到明显脓肿，软组织强化也没见到环形强化等，也不太支持）。最终考虑骨肉瘤＞小圆类（尤文/pnet，淋巴瘤），这两个排序有点纠结风往北吹:12岁儿童，胸4到胸7椎体旁软组织影，邻近骨质渗透样骨质破坏，核磁影像T1WI低信号，T2WI信号偏低，周围未见明显水肿信号，PET高代谢，考虑淋巴瘤，鉴别LCH，LCHt2WI周围水肿比较多，但不典型者也可以，鉴别一下zcp:病史：12岁儿童，2月病程影像：椎体成骨改变伴椎旁软组织水肿，压迫脊髓，主病灶呈t1低，t2高，增强见强化，首先定位：1.椎体骨来源？2.定性：倾向偏恶性？3.病理：骨淋巴瘤？你诺安好！便是晴天！:考虑淋巴瘤，脊膜来源侵犯骨？骨来源侵犯周围组织？还是先考虑脊膜来源侵犯骨吧云飞扬:12岁，肿瘤侵及神经孔并增大，包绕椎体，脊髓，肿瘤噬神经，考虑淋巴瘤三五:骨质破坏，轮廓在，椎旁软组织肿胀，高摄取，支持两位老师的淋巴瘤诊断，鉴别骨髓瘤，年龄较大，穿凿样，尤文氏瘤，虫噬样全身多发，骨髓炎，临床发烧，硬化多于破坏，结核，椎间盘破坏秦雷:纠结的还是定位。髓内，硬膜外。由此弥漫浸润生长，侵及骨及周围软组织。诊断考虑淋巴瘤。王志忠:定位累及脊髓，椎管内软组织影，脊髓受压，沿椎管上下生长，累及椎间孔，前方累及锥体及胸壁周围软组织影，向后累及锥体附件及周围肌肉组织。代谢增高，病变范围有一个中心向四周发展。孙晓*:瘤过骨存，椎体骨质破坏伴有硬化表现，椎间隙存在，椎体周围及硬膜外软组织肿块，t1低，t2稍高信号，增强中度强化，pet高摄取，青少年，考虑淋巴瘤。鉴别感染性病变张建新:多个椎体及附件信号异常，椎旁及椎管内软组织肿块影累及范围超过椎体，椎间盘无明显改变，代谢增高，考虑恶性尤文氏骨肉瘤，鉴别淋巴瘤。ChairmanMao:我认为这是一例比较典型的脊柱淋巴瘤。ChairmanMao:首先来说病灶的范围非常弥漫，包括椎旁、椎管内、肌间隙ChairmanMao:椎体也有受累，但椎间盘无受累~这是与结核非常重要与常见的鉴别点ChairmanMao:椎管内的病灶对硬脊膜、脊髓形成的“包埋”ChairmanMao:“包埋”是淋巴瘤这类蔓延生长肿瘤的一个特点，即肿瘤比较软，但侵袭性比较强。就像“王水”一样，流到哪儿淹到哪儿ChairmanMao:ChairmanMao:椎间盘因为血管与淋巴管极少，所以常常能免到肿瘤的侵蚀ChairmanMao:但骨就不一样了，骨有丰富的血供，比如这例对骨皮质的虫蚀样侵蚀ChairmanMao:ChairmanMao:另外还有成骨性改变连续多椎体的不同程度的受累ChairmanMao:T2信号偏低，这也符合淋巴瘤的特点长梭状生长特点，上下径明显大于横径FDG摄取不低~支持侵袭性淋巴瘤好了，小结一下：1、男性2、胸椎~这是脊柱淋巴瘤好发部位3、胸背痛并短期加重~侵袭性淋巴瘤的特点4、脊髓明显包埋、受压，患者出现相应症状~双下肢无力5、无发热、血细胞正常~不考虑感染、尤文、髓外造血6、同一患者多种椎体破坏，包括虫蚀、成骨，这也是骨淋巴瘤的一个特点7、椎体包埋式的上下梭形软组织肿块，横突受累8、经椎间孔侵入椎管内并包埋硬脊膜，这种套袖状浸润是比较有特征性的9、无明显的出血、坏死10、密度、信号比较均匀，这种特点常规一定要考虑到淋巴瘤11、椎间盘安然无恙~非感染哦，包括结核与布病都不用考虑啦12、无骨膜反应~不用考虑什么骨肉瘤13、成骨~象牙椎，也是比较有特征性吧ChairmanMao:弥漫大B是最常见最常规的考虑云飞扬:特别同意你的第八条，我有个大胆的猜测起源于周围神经(肋间神经或神经根)，他还有个名词叫神经淋巴瘤病，不可信哈，见笑了了ChairmanMao:现代医学中，名词中带“病”的，一定是多发的ChairmanMao:因为“病”这个词的意义就是疾病多发的一种状态ChairmanMao:所以，在没有找到其它位置的病灶时，不能随便使用“XX病”这种诊断张星一院PETCT:第一感觉像脊柱淋巴瘤，但是代谢程度，还有椎体虽有筛孔状骨质缺损，但是却以骨增生为主，骨质密度增高，椎间盘间隙变窄，另外还有整体代谢比较弥漫！感觉更像感染病变，结核，或者布病，还有脊柱霉菌感染可能！小龙人:年轻小孩，多发小虫蚀样破坏改变及局部椎体成骨性改变、椎间盘形态正常、椎旁软组织肿块密度均匀，形态不像冷脓肿，结核怎么看都不像。主要特点:围骨性塑形生长，证明比较软，MR信号特点四不像，确实要首先考虑淋巴增殖类疾病，淋巴瘤可能性大！小龙人:但我补充一下我的观点；1跨多椎体分布但椎间盘正常，椎旁软组织流注感不强，不像脓肿往低处流。2围骨性塑形生长，或者说沿硬膜外和肋间隙匍匐生长。比较软。但是淋巴瘤一般不软，相对比较硬，膨胀感及占位效应明显一点。3这几个累及的椎体有信号改变，CT看着一个有硬化，换句话说多椎体累及但表现不平行。淋巴瘤是可以，但淋巴瘤是不是累及的椎体局限了一点，正常没有其它骨累及，也应该脊柱上下椎体更广泛的一点的累及！小龙人:大胆提出LCH，LCH是有肿瘤和炎症双向生物学行为的类肿瘤样病变，一般急性期T2信号高而且强化明显，进入修复期信号可以降下来！也可以侵犯椎管，而且年轻小孩也是好发年龄！只是自己想法啊小龙人:另外淋巴瘤累及这样正常肾功能应该多少有一点表现，完全正常有点尴尬！小龙人:再者一般这种累及椎体大多也就是B型淋巴瘤，代谢是不是低了一点！小龙人:看了一场球，回过来看把LCH放在淋巴瘤前边确实太大胆了！溶骨性骨质破坏程度太轻了；强化也不太符合！还是纠正倾向恶性肿瘤性病变，但累及范围相对局限，骨破坏表现不平行，软组织有塑性，肾功正常、代谢相对低！坚决不把淋巴瘤放在第一位！反而把结合磁共振信号表现，结合年龄，把另一个小圆细胞肿瘤，尤文肉瘤放在第一位！所以赵医生最后结论，考虑恶性肿瘤尤文肉瘤第一位，第二位淋巴瘤，鉴别LCH。小龙人:年龄这么年轻，软组织塑形加T2信号很不均匀，上下径超过受累椎体，局部椎体成骨明显（类似象牙椎）局部溶骨，临床也没有支持淋巴瘤的地方！越看越不是淋巴瘤！给它排第二位已经都高看它了静了光阴undefined:多组织受累破坏，包括椎体、附件，脊髓明显受压，椎体旁软组织肿块，T1WI低音号，T2WI稍高信号，和水比明显低音号，明显强化，说明肿块含水少，但仍然是比较软的，易通过椎间孔向椎管内外生长，表现为“糊泥巴”征象，椎间盘不受累，椎间隙不窄，中低摄取，儿童，综合考虑，淋巴瘤比较符合，鉴别诊断：神经鞘瘤，LCH龙井:
软组织肿块很明显，伴局部椎体及附件呈穿凿样破坏，破坏骨膨胀不明显。代谢增高。考虑淋巴瘤可能。鉴别软组织肉瘤。
豹哥:
12岁儿童，胸4到胸7椎体旁软组织影，部分椎体及附件骨质破坏，核磁影像T1WI低信号，T2WI信号偏低，周围未见明显水肿信号，结核不考虑了，淋巴瘤与LCH排除不了，根据PET代谢，诊断淋巴瘤我觉得代谢有点偏低，而且病变不广泛，LCH是有肿瘤和炎症双向生物学行为的类肿瘤样病变，患者CT病变椎体骨质密度增高可以解释，LCH如果发生在长骨上的病损酷似Ew-ing肉瘤,成骨肉瘤和骨髓炎，椎体少见，综合考虑LCH放首位，鉴别淋巴瘤，Ew-ing肉瘤。
祭酒:
第38期读片，青少年，多发椎体受累，渗透样的破坏，周围可见软组织，纵行生长，部分椎体可见硬化，MR信号T1低信号，T2等低信号，符合小圆细胞肿瘤的信号特点，另外可以看到部分椎体的附件也有受累破坏，总体定性恶性肿瘤，纠结是哪种，骨肉瘤还是淋巴瘤？部分椎体的硬化、致密，是否可以理解为有成骨？肿瘤骨？综上，倾向于骨肉瘤。另外还想到了髓外造血，髓外造血往往继发于血液系统疾病，这个病人病史不支持，不考虑了。还有一点疑惑的地方，本期抗痨治疗后病情好转，想不通。还有LCH，往往铜钱椎是典型表现，不典型表现的话也不能排除；结核没有椎间隙的破坏，周围软组织病灶也没有冷脓肿样的流注干，也排除。骨肉瘤/尤文淋巴瘤Lch髓外造血结核。
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