马玲译李平倪家骧校
获得临床疼痛治疗成功的基石是正确的诊断。然而在这个日益依赖科学技术，不断对医师施压使其效率提高的时代，获得正确诊断的关键内容——即有的放矢地收集病史和进行体格检查——却常常在对患者的治疗中倍受冷落。不能确切地了解患者的病史往往会导致临床失误，这不仅浪费了我们有限的医疗资源，而且限制了患者祛除病痛的机会。
的确，很多人在这方面都贪图捷径，翻找既往的记录，联系先前曾接诊的医师，询问慌乱的住院患者的家属，最要命的是只倾听患者讲述自认为重要的病史，这些做法对患者和疼痛治疗专家来说常引起误诊和不佳的结果。
相互信任是患者与疼痛治疗专家关系中不可或缺的内容，而这种信任的建立则取决于医生在最初询问病史时能否体现出关爱和周全的精神。在笔者看来，如果医师仓促上阵，缩短询问病史的时间，很容易导致医疗差错，并引起医患关系的紧张。
之后的许多章节都强调使用高精尖技术，开展有创性测试，实施诊疗性神经阻滞。尽管这些临床处置手段可能对患者的评估极为重要，但它们并不能取代病史采集和体格检查在疼痛患者诊断中的突出地位。绝大多数疼痛学家都明白，花时间详细了解患者病史和进行有针对性的体格检查十分必要。到目前为止，最为经济的评估手段仍是及时有针对性地收集病史和进行体格检查。倘若最初的接诊无法为寻找病因指出明确的方向，或深入了解疼痛病人的特殊困境，那么想利用现有的各种技术“摆脱困镜”就町能变得遥不可及。
●针对性的疼痛病史
获取病史需要技巧。反复实践能够提高我们的技巧，减少对重要病史的忽略，最终帮助我们节约时间，集中精力研究问题，而且保证准确度不打折扣。作为起始点，此时应直接提出两个问题：“疾病引起疼痛的部位在哪里——大脑、脊髓、神经丛、肌肉、肌腱，还是骨骼？”和“疾病的特点是什么？”有经验临床医师的标志就是可以制定有效的询问途径，能够同时处理这两个问题。笔者将阐述该过程中的那些关键要素，旨在促使该过程简单、明了、可行。
有技巧的采集病史的奥秘就是做个好听众。医师要使患者感到随意。患者不应得到的印象是：医师很匆忙或体力透支，想用很有限的时间获取整个病史。医师必须记住，疼痛患者往往很焦虑，即便没有表现出惊慌，也都町能不能充分表达自己的想法，不能对自身的境况做出正确的理解。经验告诉我们，一旦医师强迫问诊，则很容易丢失重要信息，丧失了医患间的相互信任和理解。下文中讲述的有针对性地收集病史的内容不仅能系统地阐明疼痛问题，从而有益于疼痛正确的诊断、定位和病因分析，而且还可以帮助医师确定优先实施的紧急治疗内容。
疼痛连祷
疼痛连祷是一种公式化询问患者病史的方法，它能使医师根据患者常见的表现特征明确各种疼痛综合征的特性。
疼痛连祷有以下形式：
1．发作形式
2．部位
3．慢性病程
4．发展速度（持续时间和频率）
5．特点和严重性
6.相关因素
．先兆症状和预兆
．沉淀作用
．环境因素（职业）
．家族史
．发病年龄
．怀孕史和月经史
．性别
．既往药物史和外科手术史
．社会经济因素
．精神病史
．药物治疗、吸*和饮酒史
有针对性地采集病史也有助于医师鉴别患者病情的轻重。如果患者确实可能病况尚佳（即无威胁生命的疾病）．则可以采取较为保守的方式开展治疗。从一开始，就应按部就班进行问诊，但也必须对紧急状况的出现保持警惕。原因不明的疼痛总被人们视为一种潜在的急症。
发病与定位模式
疼痛发作模式是早期问诊的一个重要内容，特别有益于鉴别患者病情的轻重。例如，因脑动脉瘤破裂而突然爆发蛛网膜下腔出血时，患者表现为严重的头痛、颈部疼痛、意识消失，与慢性弥漫紧张性头痛和表现为颈部弥漫性紧缩感的紧张型头痛明显不同。
疼痛的位置可提供进一步的诊断信息。例如，三叉神经痛的疼痛通常只限于脑神经V的一个或多个分支．不会向以外的其他神经分布区扩散。这个神经的V2和V3分支较v1分支更常受累(图4-1)。很少出现双侧疼痛，但多发性硬化症、脑干肿瘤、颅底肿瘤和感染除外。
另一个能说明疼痛定位重要性的例子是感觉异常性股痛患者可出现灼样和针刺样痛感觉迟钝。一侧股外侧皮神经受累，引起大腿前方的痛觉迟钝，男性较常见，当他们把一只手放人裤口袋时，就会留意到这一障碍。
医师必须找出疼痛如何开始，并确定疼痛的产生部位。要求患者必须确定出最为严重的疼痛部位。
慢性病程
痛性疾病的时程是早期问诊的一个目标内容，显著影响对患者病情轻重的鉴别。因此，它常常成为最先问到的内容。“你的疼痛持续多久了？”是一个重要的问题。应要求患者尽量结合医疗事件的发生，如外伤、手术或生病等，回忆疼痛发作的时间。
一般来说，背痛已经持续了30年，而且没有任何证据强烈支持它属于一种自限性疼痛综合征，因此可认为其是“良性”疾病。反之，如果一个患者突发严重的腰痛或疼痛性质突然改变，“在证实患者健康之前，都应视其为病态”。这种类型疼痛经常被称为首发或最差综合征。它适用于脊椎疼痛和头痛。这类患者值得人们密切