骨牵引
自年Taylor首先尝试应用绳索套进行颈椎脱位复位以来，闭合复位治疗颈椎外伤一直应用于临床。Grander-well牵引弓在年首次报道，是目前最常用的颈椎闭合骨折复位后牵引的基本工具。
闭合复位不仅可以恢复颈椎序列，还能够解除脊髓和神经根的压迫并维持稳定。闭合复位成功后偶尔可以（但是很罕见）避免手术。
当颈椎骨折伴严重的脊髓和神经损伤时，必须尽快实施减压手术，以避免神经损伤的进一步加重，争取最大限度地恢复神经功能。最经典的复位方法为使用Grander-Well牵引弓的颅骨牵引。
经典置钉位置为颅骨赤道线下方、双侧耳郭上方1cm。置钉靠前可能导致颈椎过伸；相反，置钉靠后可致颈椎过度屈曲。具体置钉点的可根据骨折移位的具体情况而灵活选择。置钉方向应垂直于颅骨表面以获得最佳的把持力，防止滑钉或过紧。
尝试闭合复位只限于清醒而且定向力正常的患者，以便进行神经系统检査时患者能够配合。在牵引配重之前，应拍摄水平线束侧位X线片，进行详细神经系统检查并记录基础值。在专家指导下，牵引配重自10磅（约4.54kg）起始逐渐增加。当复位向后移位的Ⅱ型齿突骨折时，应随时做好经鼻气管插管的准备。
有文献报道当复位时颈椎过屈，约40％的患者会出现因气道梗阻导致的呼吸困难加重。每当完成一次牵开操作后，都应重新拍摄侧位X线片，再次进行详细神经系统检查并与牵引前进行对比。当有椎间隙过度牵开的征象出现时，一定要及时减重。一旦复位成功，牵引配重应维持在最小重量。有文献证实，下颈椎骨折脱位的骨牵引安全配重可达磅。随后，应该行MRI检查来评估颈椎间盘和韧带的完整性。
对于无意识或反应迟缓的患者，广泛的共识是行MRI检查以评估脊髓受压。此类患者不适合尝试闭合复位，以避免进一步的脊髓损伤。而在意识清楚、定向力正常的患者中是否应在复位前行MRI检查，仍存在争议。
在一项报道中，一例54岁的男性患者因为双侧小关节脱位，在接受闭合复位后发生急性四肢瘫，其在接受牵引复位前未行MRI检查，而患者知晓自己患有颈椎后纵韧带骨化。当然，在接受了手术减压、内固定后，神经损伤完全康复。
Vaccaro等对11例清醒的颈椎外伤患者在复位前后均行颈椎MRI检查，结果发现复位前2/11的患者存在颈椎间盘突出，而复位后5/11的患者存在颈椎间盘突出，但是这些患者均无复位后神经症状加重。
Grant等回顾了82例在复位前行MRI检查的颈椎外伤患者，发现MRI提示的椎间盘突出或破坏并未导致复位后的神经症状加重，因此并不推荐在复位前行MRI检查。
颈托支具
颈托支具是一类外固定装置，主要功效是限制颈椎活动，增加稳定性以支撑颈椎，广泛应用于急性创伤后的早期固定、限制颈椎活动，颈椎术后增加稳定性和舒适度，无神经损伤的颈椎稳定患者的治疗。
颈托支具主要通过为椎旁肌肉提供本体感觉反馈来限制活动，以及维持颈椎的正常解剖姿势。大部分颈托通过限制屈伸活动来发挥效用，然而颈托对于旋转和侧方活动的限制更为明显。对于颈托而言，刚性越强，则对颈椎活动的限制越好，但不适感和患者的不耐受就越突出。因此，对于不同的患者、不同程度的外伤，选择恰当的颈托支具格外重要。
在颈椎，选择颈托支具（COs）还是颈胸支具（CTOs）取决于临床需要的支撑范围。总的来讲，很难从整体上对不同类型的支具所提供的颈椎稳定性进行评价，因为这些研究往往使用不同的角位移和水平位移测量方法，有些颈托已经过时或者临床上已经不再使用，有时甚至研究对象都不相同（如健康志愿者和尸体）。
泡沫材料的颈托支具可提高患者的舒适性，但仅能为颈椎提供有限的稳定性（图1）。较软的颈托主要通过患者皮肤的触觉加以反馈，限制患者自发的颈椎剧烈活动，常用于颈部肌肉和软组织拉伤以及颈椎术后患者，可以提供较高的舒适性。
图1软围领
近期的一项研究对比了15例使用软颈托和硬颈托的患者，结果表明软颈托限制颈椎屈伸活动度的限制为27.1％，侧屈活动度26.1％，旋转活动度29.3％；而与之对应的硬颈托对于屈伸、侧屈、旋转活动度的限制为53.7％，34.9％和59.2％。对比两组的ADL评分（13vs15）并未发现显著区别。这些研究表明，患者更喜欢根据舒适程度来自我调节颈椎活动度，而硬颈托往往非必需，尤其是坚强内固定术后患者。
硬颈托是一种最常用的颈椎外伤早期固定的方法，也往往是最终的治疗方法。常用的硬颈托包括费城围领，迈阿密-J（Miami-J）围领，阿斯彭（Aspen）颈托，PMT颈托和维斯塔（Vista）颈托等（图2，图3）。
图2Aspen颈托
图3Miami-J围领
对比之后，颈胸支具延伸固定在胸廓，可以为颈椎提供更坚强的稳定性。常用的颈胸支具包括菜尔曼一密涅瓦颈托，胸一枕一下颌支具（SOMI），阿斯彭2（Aspen2-post）型和阿斯彭4（Aspen4-post）型，维斯塔TS（VistaTS）支具和维斯塔TS4（VistaTS4）颈胸支具。
一项对于5种颈托的三维运动分析研究发现，Aspen颈托对矢状位、轴位和旋转运动的限制效果最佳，Vista颈托对于各种运动的限制都最小。另有部分研究显示，费城围领和迈阿密-J围领对于颈椎活动的限制效果优于Aspen颈托。
一项研究对比了Aspen颈托和迈阿密-J围领，结果发现两者在限制C0-C7节段角度运动方面无显著差异，而迈阿密-J围领允许C5-6节段有更大的活动度。该研究还对比了Aspen2-post型和Aspen4-post型两种颈胸支具，两者在限制颈椎屈曲活动方面效果类似，而Aspen4-post型在限制颈椎的角活动和水平位移方面要优于前者（分别是22％与38％，24％与50％）。
Ivancic在一项尸体研究中模拟了下颈椎的屈曲——压缩型骨折和上颈椎的伸展——压缩型骨折，评价两种颈托支具（Vista颈托和Vista多接口颈托）和两种颈胸支具（VistaTS支具和VistaTS4支具）对于颈椎屈伸活动的限制。可以确定的是无论在上颈椎还是下颈椎，颈胸支具对于屈伸活动的限制都要优于颈托支具。其中，Vista颈托效果最差而VistaTS4型颈胸支具效果最佳。
Schneider在健康成人志愿者中对4种颈托支具和3种颈胸支具进行了卧位和站立位的佩戴体验评价，结果表明迈阿密-J围领和Aspen颈托舒适性最好。总体而言，颈托支具的佩戴舒适性要优于颈胸支具。而与之相对应的是，颈胸支具在失去舒适性的同时对颈椎活动限制更佳。
密涅瓦颈胸支具对于颈椎各个节段椎间活动度的限制效果最佳。在所有的颈托支具中，费城围领对于各个节段活动度的限制效果最佳，除了C6-7节段。PMT颈托对于C6-7节段限制效果最佳。莱尔曼Halo支具对于限制枢椎旋转和颅骨弯曲限制效果最佳，颈托支具中，对同样的活动度限制效果最佳的是费城围领。有一点是所有研究都明确的，随着固定范围的延伸对于颈椎活动度的限制增加，提供的颈椎稳定性也增加。
在临床应用中选择颈托支具时，在考虑其对于颈椎活动限制程度的同时也要考虑一些相关并发症。其中最主要的并发症就是佩戴硬质颈托伴发的压疮，佩戴颈托每多一天，发生压疮的风险就增加66％。
一项研究对比了4种颈托对于皮肤表面施加的压力，发现迈阿密-J围领对于枕部和下颌部的皮肤压力小于费城围领和Aspen颈托。其他并发症包括吞咽困难，颇内压增高，佩戴半刚性颈托导致的张口受限，后者在不稳定骨折的患者中会潜在限制通气装置的使用。许多颈部支具（如密涅瓦支具）的缺点之一就是在做咀嚼活动时会带动上颈椎自枕骨到C4的活动，而为了减少这一情况发生，建议在咀嚼时暂时移除下颌部支具。
Halo架
Halo架是一种在颈椎外伤中用途广泛的固定装置，可以用于术前临时维持复位和稳定性，作为多种颈椎外伤的最终治疗手段，也可以作为颈椎融合术后维持稳定的附加装置。
Halo架背心作为最牢固的颈椎外固定支具，可为颈椎提供充分的稳定，对颈椎活动的限制可达30％～90％。有文献报道的Halo架的不足之一为无法为寰枕接触面提供合适的固定。其中一篇文献报道，Halo架外固定后寰枕成8°夹角。另一项活体研究表明，Halo架可以最大限制70％的颈椎活动，但对C2以上的活动限制最少。尽管如此，Halo架在上颈椎（C1-C2）骨折和脱位的治疗中仍然显示出安全性和有效性。
传统的Halo架装置包括：一个圆形或U形的金属头圈，4枚颅骨钉，一个由前后两片构成的背心，4根垂直支撑杆和4根固定棒。在安装Halo架前，患者取仰卧位，在躯干、颈部、头部下方垫折叠好的单子或毛巾。至少一名助手徒手使患者的头颈维持在中立位。头圈应放置于颅骨赤道线以下，其理想尺寸应既不接触皮肤，又可以保证在每个位点都距皮肤＜1cm。前方2枚颅骨钉应置于安全区一一眉弓外1/3上方0.5～1cm。
置钉如果过于靠内，则有损伤眶上神经和滑车神经的潜在危险，而置钉靠外则有可能穿透咬肌和颞肌窝的潜在风险。置钉应垂直于颅骨，以最大限度地增加颅骨钉与颅骨间的接触面。置钉时应嘱患者闭眼以避免损伤眼轮匝肌。后方置钉点应选择在与前方置钉点成°的对角线上。因为颅骨在这一区域很厚（9.47mm±1.12mm），因此可以放心置入后侧螺钉。
一项尸体研究表明，头圈一颅骨钉在前外侧和后外侧的最大安全扭矩分别为8英寸磅和18英寸磅。另外一项独立研究表明，当前外侧扭矩为6英寸磅时，使用Halo架的并发症发生率呈下降趋势，而且颅骨钉松动和感染的发生率没有增加。尽量避免切开皮肤，可通过调节颅骨钉的松紧程度来调整扭矩，最大不超过8英寸磅。
维持患者头部保持中立位，轴性翻身后安装背心的后片，恢复仰卧位安装背心的前片，然后将垂直的支撑杆与背心前后片和头圈连接。用手调节背心前后片使其与胸壁形成一定的间隙，保持呼吸顺畅的同时避免皮肤受压坏死。
Halo架安装完成后即可达到仰卧位和直立位的颈椎稳定，无须担心骨折移位。安装完毕后的24～48小时和1周后应检查拧紧颅骨钉，以防松动。
Vieweg和Schultheiss在对一项Halo固定架的研究中提出，推荐使用Halo架治疗孤立的Jefferson骨折、hangman骨折，以及Ⅱ型、Ⅲ型齿突骨折，脱位率很低。然而，对于合并Ⅱ型齿突骨折的联合损伤，应用Halo架治疗的融合率却不令人满意。
Tashjian等研究发现，对于老年人（＞65岁）的Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折，Halo架与硬颈托和手术固定相比，神经损伤和死亡率都增加（死亡率分别为42％与20％）。
一项活体研究对比了应用改良的12钉Halo架和费城围领制动的20例患者的屈伸位X线片，发现Halo架在限制枢椎以下颈椎矢状位活动度上显著优于费城围领，而两者在C1-C2水平的屈伸活动无明显差别：费城围领限制了88.5％的寰枢椎活动，Halo架限制了70.8％的寰枢椎活动。
另一项对完整和模拟Ⅱ型齿突骨折的体外实验研究发现，Halo架对于C1-C3的屈伸活动限制作用显著优于软颈托、迈阿密J围领和密涅瓦支架。Polin等在使用Halo架或硬颈托治疗Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折的研究中发现，无论采用哪种固定方法，Ⅲ型骨折的恢复情况均优于Ⅱ型骨折。
尽管在Ⅱ型骨折患者中，应用颈托的年龄更大些（68岁vs44岁），但两组在骨质愈合方面无显著差异。一项针对10例患者的影像学研究，包括各种颈椎骨折，在最初6-8周使用Halo架外固定后换用密涅瓦支具。结果表明:使用密涅瓦支架后，自枕骨至C7各个椎体的平均活动角度小于使用Halo架（2.3°与3.7°），10例患者中有8例更倾向佩戴密涅瓦支具。此外，部分患者使用颈托支具后出现颈椎曲度发生“蛇形”改变的现象，在Halo架中更为常见。
Halo架相关并发症包括:骨折不融合、颅骨钉松动（最常见36％-60％）、浅表感染、压疮、神经损伤、吞咽困难、颅骨钉不适感、瘢痕、颅骨穿透、硬膜外脓肿以及颅骨钉过敏等。其中，报道最多的是老年人应用Halo架治疗后发生的让人无法接受的相关并发症。
一般治疗原则
1、颈部软组织拉伤
颈部拉伤多发生于颈部挥鞭样运动造成的过伸伤，这种损伤常见于交通事故。在外伤事故中，颈部的软组织支持结构如韧带、肌肉等会发生过度牵拉或部分撕裂。在头部向左或右转动时，对侧的胸锁乳突肌表现最大幅度的收缩，因而更容易受到损伤。
对于颈部拉伤的治疗方法是佩戴软颈托，通过本体感觉反馈来限制颈部的过度活动，直至愈合。然而一项研究表明，佩戴软颈托3周和早期活动在颈部软组织拉伤的治疗效果上没有差异。实际上，佩戴颈托的患者伤后恢复正常工作的时间长于早期活动者，结果具有统计学上的差异（34天与17天）。
2、上颈椎损伤
非手术治疗是上颈椎（枕骨至C2）损伤最常用的治疗方法。许多上颈椎损伤在闭合复位后可以通过硬颈托制动获得治愈，只有伴有非常不稳定的骨折或严重的神经损伤需要减压时才考虑手术治疗。
多数枕骨髁骨折可以采用硬质或半硬质颈托制动等非手术方法治疗，而在合并其他部位骨折或严重韧带损伤造成不稳定时才考虑手术治疗。
与之相类似的，多数寰椎骨折（占所有颈椎骨折的7％）也可以采用非手术治疗，包括硬质颈托和Halo架。是否采用非手术治疗，很大程度上取决于横韧带是否完整。具体采用何种外固定方法仍存在争议，但两者均有获得满意治疗效果的文献报道。
齿突骨折是最常见的枢椎骨折。齿突骨折在年轻人群和老年人群中均高发，高能量损伤和低能量损伤均有可能导致齿突骨折。Anderson和D＇AlonzoI～Ⅲ型骨折均可采用包括硬质颈托和Halo架在内的非手术方法治疗，采用手术还是非手术治疗取决于损伤类型、横韧带完整性、HadleyIIA型骨折以及齿突移位的方向、程度（是否超过6mm）。
目前普遍认为65岁以上的老年人发生颈椎外伤后应用Halo架治疗会导致更多的并发症和更高的死亡率，尽管有文献报道65岁以上老年人应用Halo架治疗收到满意的疗效。但是这篇文献同时也给出了相反的结论，即与手术内固定治疗相比，65岁以上老年人采用非手术治疗的死亡率更高。最近Molinari等进行了一项研究，对齿突移位＞50％的老年人采用后路融合手术，对移位＜50％的老年人采用佩戴硬质颈托治疗。作者发现手术患者获得了较高的融合率，但是非手术患者在颈部功能障碍指数评分、疼痛、并发症以及死亡率方面均低于手术患者（12％vs20％）。
Hangman骨折通常采用非手术治疗。Vaccaro回顾了应用Halo架治疗27例Ⅱ型和4例ⅡA型Hangman骨折，结果显示尽管初始角度活动≥12mm的患者在骨融合前需要再次调整牵引，但是27例的Ⅱ型骨折中的21例和全部4例ⅡA型骨折都获得骨性融合。Li等研究发现多数骨折均可通过非手术治疗治愈，而Levine-EdwardsⅡa型和Ⅲ型骨折应考虑手术治疗。
3、枢椎以下颈椎损伤
与上颈椎损伤类似，枢椎以下（C3-C7）的颈椎损伤主要治疗方法也是非手术治疗，只有合并严重不稳定或神经损伤时才需要手术减压并固定。关节突骨折应考虑手术治疗，因为非手术治疗可能导致疼痛和不稳定的进一步加重。
单侧关节突骨折占所有颈椎骨折的6％～10％，有文献报道C7节段最易发生关节突骨折（68％）。Halliday等建议有必要行MRI检査来评价关节突关节区域、棘间韧带、前纵韧带及后纵韧带损伤情况。如果形成韧带复合体的上述4种结构中的3种发生损伤，提示发生颈椎不稳定的风险增高，更倾向采取手术治疗。另一项研究表明，关节突骨折累及区域超过正常侧块高度的40％，或骨折线绝对高度超过1cm，提示骨折不稳定，非手术治疗失败的可能性增加。
总结
颈椎骨折在创伤者中是常见的损伤，对于这一区域的损伤应当给予准确、恰当的诊断和治疗，以避免进一步的损害。颈部制动后进行X线以及CT/MRI检査是初期的主要措施。颈椎牵引（包括Gardner-Wells弓或Halo架）用于骨折脱位的复位和脊髓的减压。多数颈椎外伤均可通过颈部制动等非手术方法治疗。颈托支具的刚性和固定的范围由临床医生依据病情决定，但是必须考虑到伴随着颈托支具稳定性的增加，其非舒适性和并发症也随之增加。
要点及难点要点：
1、多数颈椎损伤发生在枢椎以下。
2、发生颈椎外伤后需要刚性固定，以避免进一步损害的发生。
3、多数颈椎损伤可以使用非手术方法进行治疗。
4、对意识清楚的患者，是否在复位前行MRI检查仍存在争议。
5、闭合复位仅针对意识清楚的患者，这样可以配合进行神经系统检查，而且复位需要在经验丰富的医生指导下进行。
6、总的来讲，颈托支具限制的节段越多，颈椎稳定性越好。
难点：
1、在任何复位尝试前均应拍摄恰当的X线片。
2、压疮是外固定最主要的并发症，但可以预防。
3、警惕高龄颈椎患者应用Halo架的并发症。
更多内容详见AOSPINE大师丛书《颈椎外伤》/山东科学技术出版社（已获授权），主译：孙宇。投稿邮箱：gujinzw
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