肝多发脓肿之殃
患者赵某，男性，57岁。主因反复发作脓肿伴发热30余年收住院。1个月前患者自感剑突下、腹股沟肿物进行性增大伴压痛，且伴高热，行腹股沟脓肿穿刺术后发热症状好转，为进一步诊治收住院。入院诊断：肝多发脓肿，腹股沟脓肿。跟师张淑文教授查房初诊时，患者低热，口干口渴，消瘦，剑突下包块如拳头且肿硬不消，活动度欠佳，伴压痛，双下肢皮肤黏膜可见散在白色斑块，双侧腹股沟可触及蚕豆大小肿大淋巴结，纳好便调，面色淡*少泽，舌胖，色如牛肉，光而无苔，脉滑。腹部B超示肝内多发低回声团，最大8.1cm×4.7cm（右肝），7.1cm×3.7cm（左肝），包块边界欠清。张老认为患者反复发热，多处感染，病为血行播散，始发于皮肤，穿刺液培养均已证实。其夏发皮疹，冬成脓肿，盖因素体阳气不足，热*积聚，肉腐成脓，病久伤阴。治当益气养阴，清热消肿。以大*牡丹皮汤加减。处方：生大*10g，牡丹皮15g，桃仁1g，冬瓜子15g，天花粉15g，虎杖0g，败酱草30g，连翘0g，地肤子1g，生*芪0g，*参10g，当归10g，生地*1g。7剂。服用中药1周后二诊时，患者剑突下包块明显变小变软，如鸡蛋大小，未发热，诸症轻，舌红苔少，脉滑。复查B超示脓肿较前缩小：肝内多发低回声团最大3.7cm×.9cm（右肝），3.cm×.5cm（左肝），包块边界尚清。效不更方，前方继服7剂。按：大*牡丹皮汤本为治疗肠痈，即我们通常所说的阑尾炎，此方用药简练、配伍精当，在此用以清热解*，活血化瘀，消痈排脓。相关阅读：厥阴篇.伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。伤寒下利日十余行，似犹未为甚也。据病情论，则脉当浮弱，而反实者，盖腹中有物下行，太急则血气冲于上。故妇人之将产，则其脉洪大而搏指；大便时用力太猛，则其脉亦搏指。搏者，气下坠而脉上实也。下利日十余行，脉不应实，今反实者，则是血气胶固成痞，壅阻回肠之内，虽下而不得通也。此证攻之不行，温之则生燥，故多有致死者。窃意当借用大*牡丹汤以下之，兼通血分之瘀，倘能挽救一二，此亦仁人之用心也。张隐庵乃以日十余行为三阴三阳皆虚，故主死。世固有日夜八九十行，服大*附子汤而愈者，岂三阴三阳反不虚耶？大*牡丹汤肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，如肿状，按之濡。此下与后条错简，今校正。时时发热，热汗出，反恶寒，其脉迟紧者，脓未成。可下之，大*牡丹汤主之。脉洪数者，脓已成，不可下也。三句旧误在上，今校正。大*牡丹汤方大*四两 牡丹一两 桃仁五十个 冬瓜仁半升 芒硝三合上五味，以水六升，煮取一升，去滓，纳芒硝，顿服之。有脓当下，如无脓当下血。肠痈一证，由于血凝气滞，阴络内阻，营气干涩，不能外润肤表，则肌肤为之甲错。甲错者，血枯之象也。在里之气血不通，乃成内痈。此证始以水寒而血凝，继以血凝而腐烂，若冻瘃然，日久化热，即成溃疡矣。血阻于内，气膨于外，故腹皮之急如鼓。但有气而无水，故按之濡。时发热自汗出复恶寒者，肺与大肠为表里。皮毛为肺所主，肠内病痈，邪热外薄皮毛，故时发热。热胜而皮毛开，故自汗。汗后毛孔不闭，风乘其虚，故复恶寒。脉迟而紧则里热未盛，*血尚凝聚未散，不难一下而尽，所谓曲突徙新也。以其大肠壅阻也，用大*、芒硝以通之；以其身甲错，知其内有干血也，用桃仁、丹皮以攻之；以发热自汗复恶寒，知大肠移热于肺，肺主之皮毛，张于标热而不收也，用泻肺除热之冬瓜仁以清之，此大*牡丹汤之义也。若夫里热既盛，脓成血溃，至于两脉洪数，则非一下所能尽。仲师不曰脓已成，赤豆当归散主之乎。方见《百合狐惑篇》中。究其所以不可下者，譬之流寇，溃散则难为攻，不如方聚之易为歼也。尝记癸丑十一月，若华之母病此，腰腹俱肿，有时发热自汗，有时不甚发热，痛不可忍，按之稍定，于冬至前二日，用大*五钱，丹皮一两，桃仁五十粒，冬瓜子八十粒，芒硝三钱，服后腹中大痛，午后下血半净桶，而腹平痛止，不啻平人矣。辛未四月，强鸿培嗣子福全病此，医院矣，西医指为盲肠炎，并言三日后大开刀，福全不解，私问看护，以破腹告，福全惧，弃其衣物而遁。翌日，抵予小西门寓所，以腹中剧痛求诊。按其脉紧而数，发热有汗，但不恶寒，予即疏方与之。明日复诊，盖下经三次而腹痛止矣。又壬申年，治大自鸣钟慎大衣庄裘姓少年亦如之。癸酉年，治陆姓少女腹右旁痛，痛经四月，身体瘦弱，西医不敢开刀，由同乡高长佑推荐，予以此方减轻授之，当夕下泥黑粪，痛未止，稍稍加重，遂大下黑粪，如河泥，其痛乃定，调理一月，方能出险，盖亦危矣。乙亥八月，四明史惠甫病此，已由姜佐景用前方下过，未能拔除病根，予用生大*五钱，冬瓜仁一两，桃仁八十粒，丹皮一两，芒硝三钱，外加当归、赤豆，二诊加赤芍五钱，败酱草五钱，所下黑粪，并如污泥状，病乃出险，并附记之。大*牡丹汤腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脉遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脉洪數者，膿已成，不可下也。大*牡丹湯主之。（4）大*牡丹湯方：大*四兩 牡丹一兩 桃仁五十個 瓜子半升 芒硝三合上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下；如無膿，當下血。本条论述急性肠痈未成脓的证治。肠痈多发于右下腹阑门。热*内聚，营血瘀滞，肠腑气机失调，经脉不通，故少腹肿痞，拘急拒按，按之则如小便淋痛之状。因其病位在肠而不在膀胱，故小便正常，虽按之如淋痛之状，实非淋病。热*结聚，正气与邪抗争，故时时发热，自汗出，恶寒。脉迟紧者，为有力之脉象。李时珍《濒湖脉学》论肠痈实热之脉时云“微涩而紧，未脓，当下”，说明此脉乃热伏血瘀，气血郁滞所致。此时虽热*结聚，气血腐化，但脓尚未成，应急予攻下通腑，荡热逐瘀，消肿排脓，用大*牡丹湯治之。药后大便带血，为热*外泄之征。若延至后期，脉见洪数，为热*已聚，脓已形成，气血已伤，不可再行攻下，以免脓*溃散。大*牡丹湯用大*、芒硝泻热通腑，逐瘀破结；丹皮、桃仁凉血化瘀；瓜子（冬瓜仁）排脓消痈。诸药合用，有泻热通腑、化瘀排脓、消肿散结的作用。原文“大*牡丹湯主之”一句为倒装文法，应在“脓未成，可下之”之后，前后倒置，意在正反并举，强调鉴别有脓无脓的重要及治疗之不同。方中瓜子，有人认为系栝楼子，性味甘寒，入肺、胃、大肠经，可润肺化痰，开结滑肠，用于实热肠痈，供参考。关于大*牡丹皮湯证与薏苡附子败酱散证，日人丹波元坚在《金匮玉函要略述义》中指出：“大*牡丹皮湯，肠痈逐*之治也；薏苡附子败酱散，肠痈排脓之治也。盖疡医之方，皆莫不自此二端变化，亦即仲景之法则也。”大*牡丹湯证与薏苡附子败酱散证的鉴别（1）肠痈与淋证鉴别的关键在于小便是否通利。小便自调，即非淋证。（）治疗肠痈应把握攻下的时机。肠痈已成，未化脓可用攻下；肠痈成脓者，慎用攻下。本方可用于急性阑尾炎，包括急性单纯性阑尾炎、早期化脓性阑尾炎、急性阑尾炎合并局限性腹膜炎、阑尾周围脓肿等，还可用于急性胆囊炎、急性肝脓疡、盆腔残余脓肿、急慢性盆腔炎、血栓性外痔等。腹痛明显者，加芍药、制乳香、制没药以和营止痛；腹胀明显者，加厚朴、木香、枳实、槟榔以宽肠行气，破积去滞；腹壁紧张疼痛者，加青皮、延胡索、川楝子以行气止痛；伴大便下血者，加地榆、槐角、荆芥炭以凉血止血；脓已成未溃者，加白花蛇舌草、败酱草、薏苡仁、天花粉以清热解*，消肿排脓；肿块久结不散者，加炮山甲、皂角刺、白芷、牡蛎以散结消肿。齐某，男，8岁。年7月9日以粘连性肠梗阻收住院。患者半年前因患急性化脓性阑尾炎而行阑尾切除术，今腹胀腹痛4小时，呕吐次，为胃内容物，无矢气，大便天未下，腹部肠型，肠鸣音亢进。舌质红，苔薄*而燥，脉弦滑。X线腹透：肠腔大量积气。查体温37.5℃，脉搏80次/分，呼吸0次/分，血压16/10.8kPa。红细胞计数4×/L/L，白细胞计数11.3×/L，中性粒细胞79%。给予腹部热敷、胃肠减压、补液、灌肠等诸法治疗，5小时病情未见明显好转，在严密观察下给予中药治疗。中医辨证为肠腑不通，气血瘀阻，热*内结。治宜通腑开结，行气化瘀，清热解*，方以大*牡丹皮汤加味：大*0g，牡丹皮15g，桃仁1g，冬瓜仁30g，芒硝（冲）10g，枳实15g，莱菔子30g。水煎50mL，顿服。40分钟转矢气，稍后大便通，先干，后为臭秽稀便，诸症悉除。上方略有出入，继进剂，观察6天，痊愈出院。随访年无复发。［刘传太.大*牡丹皮汤验案则.甘肃中医，6，9（）：10］I版权声明
本文转载自《经方实战录》
主编：来要水。本文编辑/刘继芳
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