作者：周艳芳、王婷
单位：医院超声科
病史回顾（详情见该链接→→病例讨论）
患者男，64岁，因“左侧腰背部疼痛一周”来诊。因既往有泌尿系结石的病史，临床首先考虑左侧输尿管结石，故行泌尿系超声检查，超声检查左侧输尿管未见扩张，管腔内未探及结石回声。在查找结石的过程中，发现左侧腰背部囊性包块，范围约7.1×3.3cm，其内透声差，可见条索样结构。如下图：
接上篇病例讨论：
仔细观察发现腰背部囊性包块位于肌肉内，马上想到是不是来源于左侧腰大肌？于是探头放置于髋关节内侧股骨小转子处，寻找到髂腰肌腱起始处，沿肌腱横断面向上追踪至腰大肌肌腹处探及一囊性包块，确定包块位于左侧腰大肌内，结合病人症状、追问无外伤史以及图像的内部回声，彩色多普勒未见血流信号，首先考虑腰大肌脓肿。（扫查过程见如下视频）
虽然患者自述右侧腰背部无明显症状，但无论由什么原因引起，我们要考虑到排查一下对侧腰肌有没有问题，相同追踪法检查右侧腰大肌，于右侧腰大肌内亦探及一囊性包块，范围约4.6×1.5cm，内透声差，其内可见絮状团块样回声。CDFI：其内未见明显血流信号。（下图为右侧腰大肌内囊性包块）
我们首先考虑是不是由结核杆菌感染所致腰大肌脓肿，于是嘱患者做进一步影像学检查和结核菌素实验。
磁共振报告内容如下：
结核菌素试验结果如下：
完善相关检查后，排除了结核杆菌感染，临床医生通过仔细询问病史，根据患者的高热、关节疼痛等症状、体征和密切接触史等，考虑是否为布氏杆菌等其它细菌感染，故行进一步排查性检查。
布氏杆菌抗体血清学检查结果如下图：
布氏杆菌病的主要血清学检查指标为试管凝集试验或虎红平板凝集试验，结果阳性即可诊断。
综合影像学检查和血清学检查结果诊断：这是一例布氏杆菌病感染引起的双侧腰大肌脓肿。
讨论：
腰大肌位于腰椎椎体和横突之间，肌纤维向下外与髂肌共同组成髂腰肌腱，经腹股沟韧带及肌间隙，止于股骨小转子。其周围与腹膜后淋巴结、肾脏、胃肠道、腹主动脉及骨骼等结构毗邻，并有丰富的血液供应。腰大肌特有解剖是导致血液传播或经过周围组织蔓延引起腰大肌脓肿的基础。
腰大肌脓肿可分为原发性和继发性，原发性腰大肌脓肿是远处感染灶通过血液循环传播，引起腰大肌脓肿；而继发性腰大肌脓肿是通过邻近周围组织的感染直接蔓延到腰大肌所引起。腰大肌脓肿是一种慢性炎症，是感染性肌炎的总称，多种类型的细菌、真菌、寄生虫和病*都可引起，常见结核分枝杆菌感染。布氏杆菌感染所致的腰大肌脓肿少见。
布氏杆菌病是由布鲁氏菌引起的自然疫源性人畜共患传染变态反应性疾病，以长期发热、多汗、关节疼痛及肝脾大为临床特征，我国疫情分布广泛。国内发病以西北牧区为主。主要经皮肤黏膜、消化道、呼吸道等传播。我国流行的布氏菌属主要为羊种菌、其次为牛种菌。主要累及器官有皮肤、淋巴结、血管系统、心脏、肺、肝脾、骨髓、泌尿生殖系统、神经系统、运动器官等等。其中运动器官、骨、关节、肌肉、韧带均可受累，关节疼痛多发生在膝关节、腰、髋等关节。
布氏杆菌病临床表现：多发波浪热，高热，体温可高达40摄氏度，夜间或凌晨大汗后体温可降至正常，持续性腰疼或下背疼。实验室检查：布氏杆菌抗体阳性。影像学检查：脓肿壁较厚，边缘不清，一般无脓肿流注，脓肿内无钙化。
鉴别诊断：
主要与结核杆菌感染相鉴别。结核病临床表现：午后低热、乏力盗汗、食欲不振等，实验室检查：结核菌素试验、抗体阳性，结核杆菌感染致腰大肌脓肿，多有结核病史或肺部结核病灶，影像学检查：脓肿壁薄，边界清，范围较大，向上流注，脓肿内可见死骨及钙化。因布氏杆菌感染和结核杆菌感染所致的腰大肌脓肿，从临床表现、实验室检查及影像学表现等方面非常相似，应综合考虑进行鉴别。
治疗：
目前病人正按照国内标准布氏杆菌病的药物治疗方案：利福平、多西环素、新诺明等药物保守治疗，疗程3-6个月，一般脓肿可吸收，如果药物治疗无效，则行手术治疗。现在病人还在服药治疗观察中。
小结：
这是一例布氏杆菌感染引起的腰大肌脓肿，因临床表现复杂多样，缺乏特异性，发病率低，且影像学检查与结核感染所致腰大肌脓肿极为相似，容易误诊。超声检查过程中要认真、细心，发现问题追踪其来源并及时转变思路，追问病史很关键！
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