作者：青岛市医保局王韩于江
清算是DRG付费链条中最能体现医保支付导向的关键环节。山东省青岛市医保局创新管理机制、完善清算规则、夯实数据基础，圆满完成全市年度定点医疗机构DRG付费清算工作，并于4月底前将清算资金拨付到位。
创新管理机制，保障清算工作顺利推进
创新预算管理机制，稳步推进改革扩面。青岛市坚持稳扎稳打，分批次、分步骤推进DRG付费改革扩面，在年7月首批18家三医院按DRG实际付费的基础上，于年12月新增40家二级以上公立医疗机构纳入全病组付费范围，实现二级以上公立医疗机构全覆盖。对全病组按DRG付费医疗机构，全市单独编制DRG年度总额预算，并保持在全市基金支出预算总盘子占比的相对稳定，年终全市统一组织清算，减少其他版块基金支出变化可能对DRG付费带来的不利影响。同时，选择BR2（脑缺血性疾患）、KS1（糖尿病）等7个常见多发病组在全市其他家民营及一级以下公立医疗机构按DRG实际付费，入组人次、医保基金支出约占其住院版块的三分之一，该7个病组全市统一测算支付标准，由各区（市）在区域总额预算范围内清算，既强化了区市医保部门基金支出管控责任，也提升了基层DRG付费经办管理水平。
建立集体协商谈判机制，科学设置支付标准。建立多方参与、相互协商、公平公正的集体协商谈判机制，DRG付费清算规则与医疗机构共同协商确定。青岛市医保局畅通与医疗机构沟通对接渠道，注重收集医疗机构和医保经办机构付费运行过程中遇到的问题，每年通过开展1-2次集体协商谈判及时予以解决。在年度清算工作中，一是在保持CHS-DRG1.1版分组方案个ADRG不变前提下，通过集体协商谈判对医疗机构反映较为集中、与实际需要不匹配的部分DRG细分组予以调整，细分组由个调整为个，分组方案更加契合临床实际。二是在保持总权重不变的前提下，对个细分组基础权重进行校正，重点体现保障重点人群和重点疾病、保障急危重症、支持新技术新项目等支付导向。三是协商确定等级系数、月度结算及年度清算参数设置、特殊病例处理办法等事项。集体协商谈判过程充分体现医保对医学规律和临床实践的尊重，协商谈判结果及时形成制度性安排，并向医疗机构公开，成为共同遵守的规范。通过协商谈判，进一步强化医保战略购买者角色定位，既提高了医疗机构对DRG付费改革的认同感和参与的积极性，也提升了年度清算结果的准确性。
完善付费运行机制，强化付费运行过程管理。一是建立健全DRG付费运行监测和定期反馈机制，加强对医疗机构DRG付费绩效指标横向纵向比较，定期向医疗机构通报，对运行指标异常病组提醒医疗机构及时纠偏。二是加强月度拨付费用管控，根据上年度医保基金实际认可额确定医疗机构月度拨付限额，超出部分暂不予拨付，年终时统一清算，有效抑制4医疗机构盲目冲量的冲动。三是主动适应付费方式转变，建立健全基金监管机制，组织开展DRG付费专项审核，遏制了高靠分组、分解住院等违规行为增长势头。医院签署青岛市DRG付费医疗服务补充协议，修订了住院定点医疗机构考核评价办法，将医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量、医疗行为、结算清单数据质量等DRG核心指标纳入年度考核，考核结果与年度清算挂钩，引导医疗机构与医保部门相向而行，确保改革始终沿着既定的目标和正确的方向稳步前进。
完善清算规则，树立鲜明的医保支付导向
分类设置清算系数，助推分级诊疗体系建设。根据协商谈判确定的分组方案对年度清单数据重新分组，按调整后的权重实行固定清算费率开展年度清算。一是创新引入权重调整系数，通过适当调高低倍率界值，将释放的资金用于上调高倍率和高权重病组权重调整系数，保障医疗机构收治的重症患者能够得到合理补偿，保护和鼓励医疗机构收治重症患者的积极性。二是适当下调低权重病组权重调整系数，在门诊共济保障机制改革、门诊待遇释放的背景下，引导医疗机构尽量减少将可在门诊治疗的患者收治住院。三是确定了24个多发轻症病组为目标总控组（基层病组），实行同城同病同价，将与目标总控病组同ADRG下的其他病组设为重点监控组，基层病组和重点监控组分别设定年度总额预算，实行总额控制下的浮动权重，并适当下调人次增长较快病组权重调整系数，有效抑制了医疗机构低标准入院、诊断升级等违规行为，减少了大型医疗机构“大小通吃”现象。
坚持鼓励创新，扶持重点学科发展。一是出台特病单议管理制度，对采用新技术新项目、危急重症等资源消耗较高的特殊病例，允许医疗机构按照不超过病例总数2‰的比例向医保部门申请特病单议，经专家评审通过的病例按项目发生额据实支付。二是充分利用DRG特有的分组、系数、权重等核心要素调节机制，鼓励和扶持重点学科的发展。通过专家论证谈判，将组内费用差异较大的病组予以拆分，如AH1（有创呼吸机支持≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术）病组将ECMO或全人工心脏移植术单独成组，DJ1（头颈、耳、鼻、咽、口其他手术）将拔牙术、根管治疗按年龄（14岁及以下）作区分，ES1（呼吸系统结核）按住院时间（7天以上）作区分，重新测算调整病组权重，有效解决肺结核、儿童全麻下拔牙和根管治疗病组普遍亏损问题。三是积极扶持中医药高质量发展，助推中医适宜技术推广应用。将中医特色疗法复杂性高位肛周脓肿切开引流原发病灶清除挂线术、复杂肛瘘挂线术单独成组，提高其清算权重；筛选10个DRG中医优势病组，对中治率（中药饮片和中医治疗费占医疗总费用的比例）达到一定比例的，清算权重上浮5%—10%。
加强信息系统建设，夯实基础数据支撑
上线支付方式管理子系统DRG功能模块，实现线上清算。在全省率先上线运行国家分组付费中心DRG系统。全市58家DRG全病组付费医疗机构收治的本地和省内异地就医住院病例实现了医保基金结算清单上传、质控、分组、结果反馈、月度结算拨付、年度清算等DRG支付方式全流程线上管理。同时，积极推进DRG系统本地化功能拓展模块建设，新增经办管理、绩效评价、异地就医DRG支付管理、支付政策辅助分析、数据统计、实时业务动态监测等功能，为DRG付费精细化管理赋能。
提升清单质量，夯实基础数据支撑。医保基金结算清单是医疗机构与医保部门间结算清算的唯一凭证。青岛市始终把结算清单质量作为关系付费成败的关键，对清单质量常抓不懈。一是从付费之初，深入推进15项编码的落地应用，坚持以医保基金结算清单作为分组依据，建立健全医保信息采集与质控体系。会同卫生健康部门质控中心，组成病案管理专家组，医院进行现场质控督导，有针对性地进行重点反馈和再培训。二是自年起，要求所有住院定点医疗机构按规定统一上传医保基金结算清单，质控和分组结果及时反馈医疗机构，并将清单上传率和质控通过率纳入医疗机构年度考核，考核结果与年度医保基金清算挂钩，医疗机构对病案首页和结算清单的重视程度及填报质量大幅提升。
作者单位
青岛市医保局
来源
中国医疗保险