一般来说，我们诊断痔疮的依据，主要通过病史和查体。病史和查体是非常重要的诊断依据，我们在第二、第三讲中，已经详细讲述了，可以观察是否有便血、脱垂、肛门瘙痒这三大症状，以及结合查体的结果，来考虑是否存在痔疮。但临床上有不少疾病，与痔疮的临床表现较为相似，导致很多人一发现便血、肛门痛、赘生物等异常情况，都误认为是“痔疮”，或者以为痔疮就等于“肠癌早期”，把自己吓得惶惶不可终日，觉也睡不好，因此我们很有必要来了解一下痤疮和常见疾病的鉴别知识。一、容易误诊的常见症状：便血你也知道，痔疮最主要的症状是便血，但大便便血不一定都是痔疮，也可能是肛裂、肛周脓肿、肛瘘、直肠息肉、直肠癌、溃疡性结肠炎等疾病。那么该如何具体鉴别呢？我们先来回顾下，痔疮便血的特点：血液颜色鲜红，很少会出现暗色或黑色血，一般不和大便混合，也没有黏液和脓液，多为无痛性的出血，出血是手指染血、滴血或喷射出血，一般便后出血自止，症状呈间歇性，可以反复发作，也可以自行缓解，出血量较大时，可能导致贫血。一旦出现便血，首先应和肛裂鉴别：如果单纯便血合并疼痛，就不可误认为是内痔便血，最常见的原因其实是合并肛裂。肛裂是指肛门远端的裂口，排便时肛门剧烈疼痛，便后疼痛甚至会加重，需要持续一段时间才能缓解。一些患者因为害怕指诊加剧肛门疼痛，医院就诊，其实这种担忧是没有必要的。通常医生只需要轻轻扒开肛门，让你做排便的动作，大多数情况下就能看到肛管的裂口，就可以直接诊断肛裂了，一般是不需要做指诊的。只有在少数情况下，为了排除肛裂下方的感染，或合并肛瘘和脓肿，可能会进行指诊或进行超声的检查。但这时医生动作一般都会很轻柔，不会造成你严重的疼痛。
接下来，我们探讨一下，是不是无痛性便血都是痔疮呢？答案自然是否定的。我们最担心的无痛性便血就是直肠癌，那么，哪些类型的便血我们要考虑直肠癌呢？如果便血持续时间比较长，不能自行缓解，而且出血的颜色比较暗，常和大便相混合，带有黏液或脓血，晚期可能会伴有大便变细，大便次数增多，便意频繁，便不净感，腹部绞痛或疼痛，消瘦乏力等情况，而且症状呈进行性加重，则需要警惕直肠癌。一些朋友总担心“得了痔疮，反复便血会不会变成直肠癌？”这里给你吃一个“定心丸”：痔疮和直肠癌是两码事，它们是完全不同的两种疾病，痔疮本身是不会转变为直肠癌的！相反，由于直肠癌早期有与痔疮较为相似的便血症状，单凭自己感受的症状有时并不能如实反映情况，因此每年都有大量的直肠癌病例在早期被误诊，甚至发生明显的梗阻症才会被确诊，从而延误了最佳的治疗时机。为了避免直肠癌在痔疮的“掩护”下不断“生长”，最好能主动找医生进行甄别。最简单经济的选择，其实只需要进行一次直肠指诊就能发现“端倪”。一般说来，门指诊能发现75%以上的直肠癌，是一种常用的筛查手段。如果指诊时，发现肠内有菜花样的硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡，或者合并肠腔狭窄，检查后指套沾有血液、浓液和粘液者，要高度怀疑直肠癌。但是受限于医生手指的长度，对于直肠上端的肿瘤难以探测，因此需要结合肠镜并活检，让直肠癌更加“难以遁形”。总之，及早发现、及时治疗是提高结直肠癌治愈率的有效方法。建议年龄超过45岁，反复便血，或大便潜血阳性，或有大肠肿瘤家族史的，需要进行肠镜检查，帮助早期诊断直肠癌，避免漏诊。
此外，无痛性便血还见于肠道炎症性疾病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病等。通常大便中会混有血液、黏液或脓液，血液呈淡粉色至暗红色或黑色，甚至有较多的血块，而除了便血症状以外，还常伴有腹泻、腹痛、大便次数增多的情况，或体力下降、消瘦、低热等全身症状。需要注意的是，炎性肠病发作时由于大便次数增多，黏膜炎症，会导致痔疮的发生或使原有痔疮加重，因此，便血的症状既可能是炎性肠病引起，也可能是痔疮引起，又或者是两种因素相互混杂，因而在诊断和治疗上更为棘手，需要在专业医生的指导下进行针对性的治疗。也有肠镜检查无异常的大便次数增多，伴有无痛性便血，这种情况一般常见于饮食不耐受或肠易激综合征。二、易被误诊的常见症状：脱垂此外，脱垂也容易被误诊。痔疮的第二大症状就是脱垂，而脱垂也可以见于很多疾病，如肛乳头瘤，直肠肿瘤、直肠脱垂等。最常见的脱垂肿物是肛乳头瘤，经常在指诊和肛门镜检查时被发现。它也称为肛乳头肥大、肛门纤维瘤、纤维息肉等，是肛管皮肤与粘膜交界处肛管皮肤末端的细微突起。小的肛乳头没有任何症状，随着时间的推移，肛乳头可逐渐增大，未端纤维化，形成肛乳头瘤，严重时可以脱垂到肛门外，大便后需要用手推送还纳。在肛肠科患者的指诊中，约近50%-60％的患者能发现肛乳头，一般很小，没有任何症状，可以视为正常结构，一般不需要治疗。
而在慢性肛裂的患者，会刺激产生肛乳头肥大，肥大的肛乳头和肛裂本身、前哨痔组成经典的慢性肛裂三联征。需要手术时同时切除肛乳头及外痔。如果肛乳头肥大向肛管内突出，可能会造成肛门溢液、潮湿等情况。肛乳头瘤脱垂时常会有瘙痒，异物感，刺痛，肛门坠胀、便不净感等症状，如果有上述症状常需要手术处理。有的朋友比较担心肛乳头瘤会癌变，目前普遍的看法是，它不会癌变，但是由于它特别容易和肛门内的其他肿瘤相混淆，所以一经发现，医院进行确诊。直肠脱垂也比较常见，表现为直肠、肛管甚至部分乙状结肠移位下降和脱出，多见于婴幼儿和老人。一般分为两种类型：I型，也称为假性脱垂，是指部分脱垂或粘膜脱垂，仅涉及粘膜突出，通常长度小于2cm。II型，也称为真正的脱垂，或完全性脱垂，是指直肠壁的全层脱垂。直肠脱出物一般呈环状、色淡红、质地较软、表面光滑，肛周分泌物增多，伴有肛门外括约肌的松弛，无曲张的静脉，一般不出血。若脱出物未能及时复位，局部静脉回流受阻，可发生黏膜充血水肿，导致嵌顿、糜烂、坏死。长期的完全性直肠脱垂，可能会导致阴部神经损伤，造成大便失禁、肛门组织溃疡、出血、狭窄、坏死等情况。所以“脱垂”的疾病有很多种，医院，由医生进行蹲位检查来判断。大家一提到痔疮，就会联想到疼痛。事实上，引起痔疮疼痛的情况并不是很多见，最常见的就是血栓性外痔，一般都和腹内压力剧烈增加，如便秘时用力排便，腹泻时大便急迫，剧烈的咳嗽，举重，剧烈运动等有一定的关系。肚门疼痛的情况，除了和前面讲的肛裂相鉴别外，还应警惕肛周脓肿。肛周脓肿是一种感染性疾病，如果位置比较表浅，肛周会摸到硬结，压痛，一般疼痛呈持续性的胀痛；还有一部分脓肿，位置比较深，肛门外观正常，但肛门内有坠胀感，伴有大便次数增多，便意频繁，甚至发热等全身症状，这就需要及时的就诊和治疗。
生活中，也有不少人，把肛门的皮肤性病比如尖锐湿疣，误当做“痔疮”来就诊。因为它经常伴有瘙痒、疼痛和出血症状，很容易和痔疮相混。但其实，肛周尖锐湿疣，是肛门生殖器部位人乳头瘤病*（即HPV感染的表现，典型的症状就是肛门或生殖器皮肤上，大小和形状不等的、质软的丘疹或斑块。一般根据典型的临床表现即可确诊，不能确诊的，可以通过醋酸白试验或活检确诊。因为肛门的解剖位置比较隐蔽，不便于直接观察，导致一些肛周疾病不容易被自己发现，而且单凭症状上的细微差别来自我诊断，也很容易出错，所以如果出现肛门的任何不适，医院来检查确诊，明确到底得了什么病，千万不要在家想当然“自行诊断”!