原创谢栋、侯佳慧医学界消化肝病频道收录于话题#“肠”治久安9个内容
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本期《“肠”治久安》与大家分享一个克罗恩病合并营养不良的病例：此类患者应该如何评估和治疗呢？一起来学习一下吧！
营养不良是炎症性肠病（IBD）常见的肠外表现之一，也是炎症性肠病预后不良的一个重要因素。营养不良与IBD的预后、并发症发生率、死亡率、生活质量及医疗负担等密切相关。目前，IBD的营养支持治疗已被认可，IBD患者应记录营养状况并应得到适当的营养支持治疗[1]，在治疗过程中，应根据患者的情况个体化选择合适的营养制剂，并依据患者对营养支持治疗的的耐受情况，选择适宜的给药方式，提高患者的依从性。
病史摘要
患者，男，21岁。
5年前无明显诱因出现稀便，可见有粘液及脓液，未见血便。4年前行肛瘘手术，之后间断出现腹痛，为隐痛，可自行缓解。进食刺激性食物后症状明显，就诊后诊断为“克罗恩病？”。患者间断口服美沙拉嗪颗粒，每日4g，症状有所好转，后患者未规律治疗与用药。
入院前10余日，患者自觉右下腹疼痛加重，入院查体患者神志清楚，讲话无力，生命体征平稳，体重43kg，一般状态较差，消瘦，贫血外观，翻身需要他人辅助，腹部凹陷，腹软，右下腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音弱，双下肢无浮肿，自发病以来体重明显下降，患者BMI：14.88kg/m2。
给予完善相关检查，诊断为“克罗恩病、营养不良（重度）”。
IBD患者为何会导致营养不良？
IBD的营养不良和营养风险原因复杂，主要包括：
①进食可诱发或加重腹痛、腹泻等症状，不当的饮食甚至可诱发或加重肠梗阻或肠穿孔，导致患者畏惧进食，常自我限制饮食，以至长期摄食不足，最终导致营养物质摄入减少；
②肠道黏膜病变、肠瘘及多次的小肠切除或短路手术等原因使肠黏膜有效吸收面积大量减少；
③由于肠道炎症和／或脑肠轴异常导致肠道感觉异常和蠕动过快，影响了肠道的消化和吸收；
④各种原因所致肠道微生态异常影响了食物在肠道的消化和吸收；
⑤肠道及肠外炎症或并发感染导致高分解代谢状态，能量消耗相对增加；
⑥由于肠道或者肠外炎症导致大量的营养物质丢失；
⑦一些药物会影响食欲以及营养物质的消化和吸收，干扰营养素代谢；
⑧户外活动减少等因素影响维生素Ｄ的吸收以及导致肌肉萎缩[2]。
当怀疑IBD患者存在营养不良时，
应如何评估？
上述病例的患者体重43kg，一般状态较差，消瘦，贫血外观，腹部凹陷，自发病以来体重明显下降，入院时患者BMI：14.88kg/m2。因此，对患者进行营养评估。
根据《中国炎症性肠病营养诊疗共识》，营养状况评估包括主观和客观两个部分。
主观评定工具推荐以患者主观整体评估表PG-SGA。PG-SGA主要评价内容由患者自我评估与医务人员评估两部分组成，内容包括体重、进食状况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需求、体格检查７个方面。前４个方面由患者自评（A评分），后3个方面由医务人员评估（B评分、C评分、D评分）。最后将每一部分的评分累计相加，进行定量评价，根据分值制定相应的干预计划，同时建立定量评价与定性评价之间的关系。
PG-SGA将营养状况分为重度营养不良（≥9分）、中度营养不良（4～8分）和营养正常（0～3分）。
客观部分包括静态和动态两类测定指标。静态指标指人体测量指标，包括身高、体脂率、BMI、机体组成、三头肌皮褶厚度、上臂肌围及其他用于评估慢性营养不良的指标。动态测定指标包括氮平衡和半衰期较短的内脏蛋白如前白蛋白等[2]。对患者使用主观整体评估表PG-SGA进行评估，评估结果为重度营养不良，结合患者疾病情况，需积极进行营养支持治疗。
IBD患者确诊为营养不良后，
应如何支持治疗？
目前大多数IBD患者的营养支持治疗是“辅助支持治疗”，而不是针对疾病本身的“特殊基础治疗”。临床经验表明，如果能够恰当地应用“营养支持”并使其成为一种治疗措施，将会给需要营养支持的IBD病人带来更多益处[3]。
IBD的临床治疗应该是基于每一位患者临床特点、兼顾规范化和个性化的综合性治疗。营养治疗只是IBD的综合性治疗内容之一，包括营养治疗在内的综合性治疗，具有起效更快、疗效更好、副作用更少的优点[2]。
IBD的营养治疗包括肠内营养和肠外营养。《中国炎症性肠病营养诊疗共识》推荐，只要有适应证和无禁忌证，就应该首先考虑并实施肠内营养治疗。当IBD患者营养不良和营养风险严重，或者需要尽快改善营养不良和营养风险时，可酌情考虑同时实施肠内营养和肠外营养治疗。
并且，医生对肠内营养作用的认识不应仅仅局限于改善患者的营养状态，更在于降低炎性反应，缓解急性发作症状以及延长疾病缓解期。营养界普遍认为“ifthegutfunction，useit”。肠内营养不仅可以直接减轻CD的炎性活动，还可以降低疾病的严重度。大量实验证明肠内营养对CD的缓解作用优于UC，肠内营养控制CD主要是通过降低炎症反应[4]，而肠内营养对于UC的作用主要通过纠正合并的营养不良，因此不能诱导和维持UC缓解[5]。
目前，肠内营养的适应证并不十分严格，如果患者近3个月～6个月体重丢失≥5％，BMI低于18.5kg／m2，或者尽管药物治疗有效，但患者体重仍持续下降时，必须进行营养支持治疗。虽然营养支持治疗的适应证广泛，但由于口味不佳，患者很难耐受长期的禁食和T肠内营养，因此肠内营养的撤药率高达39％[6]。
所以，肠内营养剂种类的选择也至关重要。
肠内营养制剂通常分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大类。
虽然现有资料未发现这三类肠内营养制剂对IBD的临床疗效有明显的差异，但是，鉴于IBD患者肠道微生态失衡、肠道黏膜屏障结构和功能异常以及免疫功能紊乱，而整蛋白型肠内营养制剂又具有一定的免疫原性以及需要进一步消化后才能够被吸收，因此，氨基酸型或短肽型肠内营养制剂在理论上和临床实践中都更适合于肠道病变严重或者有严重消化吸收不良的IBD患者。对于肠道病变并不严重的IBD患者，在患者可耐受的基础上，可以选择性价比更高的整蛋白型或者短肽型肠内营养制剂进行肠内营养治疗。氨基酸型和短肽型渗透压大，但易于吸收，适用于胃肠道功能较差，消化能力低下以及短肠的病人；整蛋白型对渗透压影响小，但会刺激消化液分泌，适用于胃肠道功能较好、病变程度较轻的病人。
参考文献：
[1]王凤纤,缪应雷,张雪芹,唐源,*纳.炎症性肠病的肠内营养治疗[J].临床消化病杂志,,32(2):-．
[2]中华医学会肠内肠外营养学分会,中国医药教育协会炎症性肠病专业委员会.中国炎症性肠病营养诊疗共识[J].中华消化病与影像杂志（电子版）,,11(1):8-15.
[3]韦*民.炎症性肠病肠内营养制剂选择[J].中国实用外科杂志,,33(7):-.
[4]annerjecK,Camacho--HtjbnerC，BabinskaK，eta1．Antllnflammatoryandgrowth-stimulatingeffcctsprecedenutritionalrcstitutionduringenteralfeedinginCrohndisease[J].JPedialrGastroentero[Nutr,,38(3):-．
[5]LochsH,DeiongC,HammarqvistF,eta1.ESPENGuildlinesonEnteralNutrition:Gastroentery[J].ClinicalNutritionM,,25(2):-．
[6]iffithsA,CarricatoM.Enteralnutrlnonlninflammatorvboweldisease[M]//KolctzkB,cooperP,Mak“desM,eta1.Pcdla”icnutritioninpractice.SwitzerIand:SkargerAG,:-．
专家简介
曹晓沧教授
医院消化内科主任医师，教授，天津医科大学硕士生导师，北京协和医学院?清华大学医学部博士，美国德克萨斯州立大学医学院博士后，法国里尔大学医学院博士后访问学者。
中华医学会消化学分会炎症性肠病学组消化内镜委员会委员，中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员，中华医学会消化学分会临床流行病学协作组委员,中国医学装备协会消化病学分会委员会炎症性肠病学组委员，中国医师协会肛肠医师分会炎性肠病专业委员会肛肠疑难病专业委员会委员，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员，吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟常委肠道微生态专业委员会常委，中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员会常委，天津市医学会消化学分会炎症性肠病学组副主任委员
研究方向：炎症性肠病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物疗法以及细胞疗法，特别致力于间充质干细胞移植的临床应用研究。研究成果曾获美国消化学年会、欧盟消化学年会等国际会议奖励，在SCI刊物及中华系列杂志上发表过数十篇论文。
谢栋
医院临床药师，国家临床药师培训基地消化内科专业带教临床药师，美国药师协会（APhA）认证MTM药师。
侯佳慧
医院临床药师。
本文首发：医学界消化肝病频道
本文审核：曹晓沧教授
本文作者：谢栋、王萍
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