白癜风祛白盛宴邀您约惠 http://m.39.net/pf/a_5777833.html医院普外科王小*主任医师于年在进修学习之后开始从事一款腹腔镜单孔装置的研发（中、英文商品名：艾壳、Iconport）,此款产品拥有中国发明专利三项，同时拥有美国PCT专利，据悉也是年之前国内唯一一款拥有美国专利的同类产品。
此款装置经历了漫长的办证过程之后于年8月正式进入市场销售阶段。基于医院及相关友好合作单位前期经脐单孔腹腔镜阑尾切除术、经脐单孔全腹膜外疝修补术、经脐单孔腹腔镜胆囊切除术、经脐单孔胃十二指肠穿孔修补术、经脐单孔肠粘连松解等术式的临床实践，初步评价此款装置在密封性、灵活性方面均表现出明显的优势。尤其是在“脐缘切口经腹直肌后鞘后方入路单孔TEP手术”中优势最为明显。
在Iconport单孔装置和常规的直杆型腹腔镜器械的配合下可以完成绝大部分的阑尾手术包括阑尾脓肿三月后的择期手术，以及腹膜后阑尾等操作比较复杂的手术，目前统计的切口感染率小于2.5%，术后疼痛轻、术后切口痕隐于脐孔，患者对围手术期过程普遍非常满意。
同样是使用10mm镜头和常规腹腔镜器械，利用Iconport单孔装置可以常规开展经腹直肌后鞘后方入路单孔TEP手术，此术式的优势在于进入后鞘后方就避免了腱膜层切口对器械的限制因此单孔条件下器械操作较原有行单孔TEP的方法更灵活，任何有利于改善单孔条件下器械灵活性的技巧和思路都是具有优势的策略。术者在术中任意时间点随时可以切开脐部切口下腹膜进腹协助，使得TEP手术获得了TAPP手术方式的协助，并且可以在先经脐部切口进腹成为单孔TAPP的情况下再次进入切口下缘的腹膜前间隙成为单孔TEP手术，通过交替于腹腔内和腹膜前间隙实施经脐单孔腹腔镜操作以满足复杂病情的操作需要，这一点突破了原有“三孔法”腹腔镜疝手术的技术瓶项，为使用腔镜技术解决更加复杂的腹壁疝问题提供了技术支持。Iconport单孔装置在腔镜疝手术中表现出优势的最主要原因在于，该产品进入切口实现密封的部分为具有一定弹性的硅胶材质切口密封套，此结构不同于现有所有同类产品，因此适用于在较小的空间中实现切口密封减少了腹膜破损的概率，降低了手术难度，使得单孔TEP成为常规可推广的术式和单孔腔镜疝的优势策略。此项工作起源于笔者本人在年10月医院的首次手术实践并且首次手术即取得成功。此项工作得益于笔者年11月以来长期坚持使用Iconport单孔装置实施经脐单孔腹腔镜阑尾炎的手术实践尤其是做脐部切口的方法。此项工作在全球范围内突破了原有的学术瓶颈具有创新价值。
Iconport单孔装置操作面板的优势在于面板对器械形成了良好的支撑，术者便于形成固定的操作习惯，便于向初学者传授经过不同操作孔实施目标操作的固定手术技巧。术中操作简单、精准、省力。众所周知，单孔腹腔镜手术由于镜头和操作器械集中在一个微创小切口内，不可避免存在镜头和器械之间的互相干扰，笔者发现当选定了镜头和两把操作器械进入面板的操作孔之后，负责牵拉组织协助显露术野的辅助器械永远是向一个方向灵活而相反的方向受限。相应的，为了实现向不同方向的牵拉，器械必须通过镜头的特定方位进入视野。因为Iconport单孔装置的操作面板是硬材质，选择不同的操作孔经镜头的上方或下方进入术野会有不同的效果，借助面板的支撑形成杠杆效应，辅助器械必然贴近切口的某一个方向受阻，此时自然会为主操作孔器械通过切口留下充足的空间，三点优势是明确存在的：1、主操作孔器械沿视线路径比较容易进入术野；2、主操作孔器械在切口处有自由空间，在面板操作孔处有自由空间，这是主操作孔器械灵活的根本原因；3、面板、镜头与暴露术野的操作钳形成“三位一体”的稳定关系，有利于获得稳定的术野暴露，能获得稳定的术野暴露就能安全的实施单孔腹腔镜手术，得益于面板对器械的支撑，使用Iconport可以轻松获得各种角度的稳定的视野暴露，但是使用其他不同类型的单孔装置时能否获得稳定的术野暴露应该在难度上有一定的区别。因此，使用Iconport单孔装置有一个规律：
第一步，当切口内只有一个镜头时肯定镜头的移动不受任何限制；
第二步，当镜头的侧方进入唯一的一个器械时，这个器械和镜头一起移动其灵活性也是非常满意的；
第三步，当利用先进入术野的一个器械获得了目标操作部位的显露后，再进入第二个器械时第二个器械理论上一定能到达目标位置，器械正是沿着视线所经过的路径到达目标位置，只不过医生需要选择操作面板上恰当的操作孔从镜头旁的合适间隙才能让第二个器械到达目标位置，这只是一个熟能生巧的过程，有固定的规律可循。或者复杂一点的操作，先通过两把钳子的交替操作实现对目标视野的显露，然后退出次要的一把器械给主要操作器械让出通道，此时会存在一个问题，有时候不得不使用右手器械才能显露出理想视野，那就只有通过左手器械的通道进入主要操作器械，这种情况下，借助面板的支撑力，左手是可以完成一些基本操作的，因为右手固定在一个角度提供牵拉的力量借助面板的支撑省力省心，左手借助面板的支撑力专心控制器械是可以安全的，或者干脆将原来术者右手的器械交给扶镜助手，术者使用右手从左侧操作孔进入，相当于术者的右手和助手的右手配合完成手术，实际效果不劣于术者左右手之间的配合。要想单孔做手术，必须解决向不同方向牵拉组织获得视野显露的问题，否则就只能做简单的手术。事实上，笔者在“医源共享”和“丁香园”上传了多视频，努力用事实说话——“单孔既然能做复杂的手术就一定能做简单的手术”！笔者总结，利用Iconport单孔装置做单孔手术，至少有6种固定的操作手法，交替使用不同的操作手法，可以实现不同角度的视野暴露，能获得稳定的视野暴露就能顺利的实施单孔手术，并不是只有技巧性非常好的专家才能做单孔，而是初学者在获知基本操作要点的前提下普遍可以安全的实施单孔手术，尤其是每个专业领域内都有大量的简单手术可供大家渡过学习曲线。所以，原来三个操作孔可以完成的腹腔镜手术，通过单孔技术实际上基本都可以顺利完成，只是术者需要在手术过程中多次退出器械重新按照上述一、二、三的步骤为器械选择单孔装置上恰当的操作孔。三孔法做不了的手术需要改四孔，单孔加一、单孔加二较三孔改四孔更有优势。因此，笔者倡导的是充分利用经脐单孔技术的优势实现对每一例患者病情的最大限度的手术微创，而不是鼓励大家在不具备条件时勉强的实施单孔手术。因为现在的器械改进之后，单孔可以安全的实施手术，所以就有了在胆囊、阑尾、疝以及妇科、泌尿科、小儿外科常见病种中普及推广应用单孔技术的机会。
是不是其他同类的单孔装置也具有同样的操作规律呢？很可能不是。因为很多单孔装置在使用过程中是通过术者手腕用力去稳定器械的，切口的空间在进入第一个器械之后会被分隔为两个间隙，术者很难想像出第一个器械分隔后的切口空间哪个间隙进入第二个器械最有利，所以主操作孔器械作为第二个器械进入切口间隙也可能不太现实，要么进入受阻要么进入的间隙活动空间有限。通过手腕用力去获得视野显露，就不一定能在任何角度获得稳定的术野暴露，也不适于长时间的单孔手术完成艰难的操作，所以使用其他单孔装置的术者可能是通过器械在切口内的调整来实现操作意图的，总归做单孔手术在过去看来会是有相当难度的，否则单孔手术为何已经有20年历史而并未普及应用。
操作面板对器械的支撑具有重要的现实意义可以从一篇文献中得到验证。文中作者将血管钳手柄的孔作为临时替代方案为单孔腹腔镜手术器械提供支撑取得了良好的效果。相比之下肯定是Iconport单孔装置支撑效果更佳。
关于Iconport单孔装置器械操作灵活性方面的其他潜在优势，笔者借助另一篇文献的资料间接予以说明。文中作者通过去除一个操作孔通道让出空间来改善器械操作的灵活性。说明所有通过高出操作面板平面的辅助设计结构来实现操作孔密封的产品其器械灵活性或多或少都受到一些影响，Iconport单孔装置是裸器械进入操作孔内通过硅胶密封件实现密封的，两器械可以非常靠近，有利于器械头端的交替配合。单孔TEP视频中分离疝囊时两器械交替牵拉疝囊的动作是很多单孔装置术中难于实现的动作，视频截图可以展示出实际效果。非常简单的道理，在限定了切口大小的单孔腹腔镜手术中，如果两个操作器械的头端可以到达手术视野中的同一个点，并且存在一定的操作三角，那么理论上讲就没有什么不能互相配合的手术操作，单孔腹腔镜手术就是这样从难操作变成了可操作，其实差的只是术者的一个观念！
实践中笔者发现，腹腔镜手术操作中左右手其实执行着不同的功能，大多数时间左手负责牵拉或按压组织提供视野显露，右手负责实施切割、组织分离等主要操作，单孔手术也不例外。左手器械需要牵拉有力并且能保持稳定，右手器械需要灵活。Iconport单孔装置的结构特征恰好符合这一基本原理。左手借力于面板形成支撑可以省力并且在任何角度实现稳定的视野显露，右手器械通过15mm操作孔时有自由空间通过切口内恰当空间时也有自由空间，右手器械比较灵活。即使左右手对应的操作孔功能互换，右手负责牵拉省力省心，左手借助面板的支撑在术者集中注意力于左手器械时也可以安全操作只是稍微慢了一点。通过交替使用不同的操作孔实现向不同方向的视野显露以及交替将不同的操作孔作为主操作孔事实上从根本上解决了单孔腹腔镜操作困难的问题，因此，单孔腹腔镜手术就从过去的难操作变为了如今的常规可操作。欢迎大家批评指正！
年2月16日笔者首次在“医源共享”平台上传经腹直肌后鞘后方入路单孔TEP手术视频，到年4月5日目前为止，除了笔者本人上传过30余例同类视频之外，仅有笔者单位其他术者使用Iconport单孔装置完成该手术的视频，国内相关医学网站均未见过使用其他单孔装置完成“经脐缘切口腹直肌后鞘后方入路单孔TEP手术”的视频。可见，Iconport单孔装置的确存在潜在的优势。值得一提的是，笔者本人年10月在本单位另一位同样没有TEP手术经验的同事做助手的情况下首次开展“经脐缘切口腹直肌后鞘后方入路单孔TEP”并且首例即取得成功，这一术式的开展Iconport单孔装置功不可没。年8月27日笔者在宁波市医学会议上进行了最初的报道。年4月20日该项目获得医院科研伦理审查委员会的伦理审查批准件。希望这些早期开展的探索性工作能够为单孔腹腔镜技术的拓展应用提供良好的思路！希望Iconport单孔装置在不断优化改进过程中能更好的发挥潜在优势！希望广大患者能在医务工作者的不断努力下获得更为满意的治疗效果！
附年2月16日笔者首次上传在“医源共享”平台上“经腹直肌后鞘后方入路单孔TEP手术”截图以及相关视频链接10例
经脐缘切口后鞘后入路单孔TEP文章发表于ATM杂志年5月刊
附经脐单孔腹腔镜阑尾切除术相关视频
