作者：上海交通大医院消化科顾于蓓
小肠克罗恩病起病较为隐匿，尤其当患者缺乏肠外表现或肛周表现时，更容易被患者、家属和临床医师忽视。本病例介绍的是一位初发回肠克罗恩病年轻患者，以发热症状起病，医院炎症性肠病多学科治疗团队讨论后确诊为活动期回肠型克罗恩病伴肠管周围脓肿。经抗感染、肠内营养治疗后脓肿吸收，后给予乌司奴单抗单药治疗20周达到影像学缓解。
病史资料
男性患者，19岁，于年6月因突发发热、医院急诊。初步查血常规提示：WBC14.5*/L，N82.7%；CRP49mg/L；予以抗感染对症治疗后发热症状好转。
年7月出现黑便，量中等，无头晕、黑矇，查粪便隐血提示+++，同时出现轻度贫血Hbg/L。后转至消化内科门诊就诊，查胃镜未见异常，腹盆CT提示：盆组小肠肠壁增厚、粘连伴周围脓肿形成可能，遂收治入院。
入院后检查：
小肠CT提示：回肠下段、末端回肠克罗恩病伴活动性炎症，肠管周围脓肿形成（图1-2）。
图1-2年7月小肠CT提示：回肠下段、末端回肠节段性肠壁异常强化，肠壁增厚、肠腔狭窄，伴肠管周围脓肿形成。
经肛小肠镜可见：结直肠未见异常，末端回肠溃疡伴肠腔狭窄（图3-4）。
图3-4年7月小肠镜提示：回肠狭窄溃疡伴狭窄。
末端回肠病理活检示：黏膜慢性炎症。
疾病诊断
经多学科讨论后诊断为：克罗恩病（初发，活动期，回肠型）伴肠管周围脓肿形成。
治疗经过
予以抗感染、肠内营养治疗后，患者临床症状缓解。于年10月复查粪钙卫蛋白μg/g↑，腹盆CT提示肠管周围脓肿吸收。于年12月接受乌司奴单抗单药治疗。
随访记录
乌司奴单抗治疗16周后复查粪钙卫蛋白下降至88ug/g，治疗20周复查小肠磁共振提示：回肠下段、末端回肠克罗恩病缓解期（图5-6）。
图5-年5月小肠磁共振提示：回肠下段和末端回肠克罗恩病缓解期。
该病例带来的思考
1.如何确诊小肠型克罗恩病？
克罗恩病好发于回肠下段和右半结肠，但全消化道均可受累。单纯小肠型克罗恩病临床症状较为隐匿，在确诊过程中需要结合病史、化验检查、内镜检查、影像学与病理检查综合判断。其中小肠内镜检查和小肠影像学检查在小肠型克罗恩病的诊治中具有重要作用。小肠型克罗恩病内镜下表现包括：多发、跳跃的纵行溃疡；铺路石征；肠腔狭窄等。影像学表现包括：节段性小肠肠壁异常强化、增厚或狭窄，活动期患者可伴有“梳齿征”。将多学科治疗团队（MultidisciplinaryTeam，MDT）理念应用于克罗恩病有助于提高疾病的精准诊治水平。
2.乌司奴单抗能否作为克罗恩病一线用药选择？
在年ACG指南、年英国胃肠病学会IBD指南和年ECCO指南中均提到乌司奴单抗可应用于之前未接触过抗TNF-α药物治疗的克罗恩病患者，并且在多项RCT研究中证实具有良好的诱导和维持缓解作用。同时，乌司奴单抗具有使用便捷的特点，一年只需要4～6次的使用方法赢得了部分患者的青睐，如学生、职业上升期、近期有结婚需求的患者。
医院IBD-MDT就诊指导
时间：每周三下午3:30-5:30
地点：医院2号楼4楼会议室
预约方式：医院门诊11楼C区室多学科会诊中心预约
上海医院炎症性肠病中心介绍
上海医院为中国首家实施双气囊小肠镜检查的医疗机构，具有近20年丰富的临床诊治经验，为疑难小肠疾病患者带来了很大的帮助。同时，上海医院炎症性肠病多学科治疗团队（IBD-MDT）成立于年11月5日，于每周三15:30-17:30进行炎症性肠病相关的诊疗讨论。IBD-MDT自创始至今，IBD-MDT已完成上千例门诊与住院患者的诊治工作，获得了良好的社会与业界影响力。
图7上海交通大医院炎症性肠病多学科诊疗团队
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