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克罗恩病合并腹腔脓肿的药物治疗
文献来源：中华炎性肠病杂志,,1(2):71-73.
作者：熊洋洋、钱家鸣
作者单位：医院
核心观点文献精粹
腹腔脓肿是克罗恩病（Crohn′sdisease，CD）常见并发症，西方国家发生率为10%-30%，日本发生率约为9.9%，我国尚缺乏相关报道。
传统上克罗恩病合并腹腔脓肿是手术的绝对适应证，但由于手术创伤大、术后并发症多，目前开展的早期药物治疗和（或）经皮穿刺引流等微创手术，也取得了良好的治疗效果，可使部分患者延迟手术甚至避免手术。
年欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）循证共识推荐，对克罗恩病合并腹腔脓肿的患者首先抗感染、经皮穿刺或手术引流治疗，如有必要可延迟手术切除。
一、抗生素治疗
克罗恩病患者一旦确诊合并腹腔脓肿即应开始抗感染治疗，小脓肿（＜3cm）可单独使用抗生素治疗。
病程早期推荐首选覆盖肠道革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌的广谱抗生素，单药可选择头孢西丁、盐酸莫西沙星、替加环素和厄他培南。
联合用药推荐甲硝唑与第三代头孢菌素、左氧氟沙星和环丙沙星等任意一种药物合用，后期可根据药敏试验调整抗生素治疗。
腹腔脓肿常见的感染细菌种类为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌等。接受免疫抑制剂治疗的患者中，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的细菌更常见，对于此部分患者要使用耐ESBL的抗生素，若怀疑屎肠球菌等革兰阳性菌感染，建议使用覆盖革兰阳性菌作用更强的抗生素。
目前关于抗感染治疗的时间尚不清楚，可依据治疗反应和脓肿引流效果综合判定，对于引流充分的患者，抗生素应用至少持续3-7天。
若引流不充分或3-5天临床症状无改善，抗感染持续时间应更长，并重新评估影像学。若每日引流液＞50ml，即使之前影像学评估未发现瘘管，也需重新评估影像学排除瘘管形成的可能性。
克罗恩病合并腹腔脓肿，其发生和肠瘘息息相关，因此除了应用抗生素，必须减少肠内容物不断漏入脓肿，故早期应用肠外营养，尽早过渡肠内营养。
随着炎症控制和脓肿的局限，可将抗生素过渡为口服与静脉交替到仅口服使用，其脓肿控制和抗生素使用的时间，最终取决于肠瘘可否愈合。
二、营养支持
营养不良是炎症性肠病最常见的症状，有瘘管形成的克罗恩病患者营养不良发生率更高。肠内外营养的进展，是治疗克罗恩病合并腹腔脓肿的基石。
肠内营养是目前内科治疗克罗恩病合并腹腔脓肿的保证。克罗恩病缓解期患者每日需求总能量与普通人群相似，约25-30kcal/kg/d。
活动性克罗恩病的能量需求增加约8%-10%，发热的患者体温每升高1℃，能量增加约10%-15%，合并脓*症时能量增加约20％。
内瘘形成早期可能采用肠外营养，但尽早转为肠内营养；若不能顺利过渡到肠内营养，也建议充分利用有功能的部分肠段进行营养支持治疗。
三、克罗恩病的药物治疗
单独抗感染治疗虽可使部分患者避免手术治疗，但脓肿复发率在37%-50%。研究发现，在脓肿控制后，尽早序贯免疫抑制治疗（糖皮质激素、硫唑嘌呤、生物制剂等）可预防脓肿复发。
（一）糖皮质激素
有研究报道，糖皮质激素治疗与克罗恩病腹腔脓肿形成风险增加相关，尤其是糖皮质激素治疗3个月以上，且合并营养不良者。
虽然糖皮质激素可能增加感染、术后并发症、脓肿发生的风险，但鉴于其对活动性克罗恩病的积极治疗作用，有学者推荐在抗感染治疗的保驾下可适当加用糖皮质激素治疗，治疗过程中应严密观察临床症状和脓肿大小变化。
一旦感染和脓肿局限，经过内外科医师评估，并得到患者充分的理解，应在抗生素保驾下尽早应用糖皮质激素，为后期过渡其他免疫抑制剂作为桥梁。
（二）免疫抑制剂
腹腔脓肿在保守或手术治疗后面，临着预防克罗恩病复发的问题。
硫嘌呤类似物（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤）是炎症性肠病（IBD）治疗的一线免疫抑制药物，是克罗恩病维持缓解最常用的药物，可有效的维持临床缓解和促进黏膜愈合，其在预防克罗恩病复发中也发挥重要作用。
年欧洲克罗恩病和结肠炎组织共识意见，也推荐硫嘌呤类似物用于克罗恩病复发预防治疗。欧洲推荐硫唑嘌呤目标剂量为1.5-2.5mg/kg，适合中国人的目标剂量范围，目前正在探索。
（三）生物制剂
抗肿瘤坏死因子（anti-TNF）药物，适用于瘘管性克罗恩病和预防克罗恩病复发。
之前一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究显示，英夫利西单抗开始治疗的8周内，大部分肛周瘘管或肠腹壁瘘得到改善或停止引流。
因此“年世界胃肠病大会伦敦立场声明”提到，在充分引流和抗感染的情况下，克罗恩病腹腔脓肿患者早期应用英夫利西单抗，有可能取得良好的效果。
由于感染是生物制剂使用的禁忌证，一般推荐在严重感染控制半年后才能应用生物制剂。
四、其他
吸烟是克罗恩病的独立危险因素，研究发现吸烟也与腹腔脓肿形成有关，且继续吸烟影响药物疗效、增加术后复发率。
因此对于所有克罗恩病患者均需予以充分劝解戒烟。
总结
克罗恩病并发腹腔脓肿的内科处理尚无统一方案，目前推荐早期积极营养支持、抗感染治疗和（或）经皮穿刺引流，可使部分患者延迟甚至避免手术。
腹腔脓肿控制后，应尽早开始免疫抑制剂治疗（如糖皮质激素、硫唑嘌呤、生物制剂等），可有效预防克罗恩病复发，尤其是生物制剂的应用，可使瘘管性克罗恩病得到进一步改善。
（本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有，未经授权，不得转载）
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