辽宁白癜风微信交流群 http://www.xianmeng.net.cn/fengshang/xinchao/870.html医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第21期
病史简介：
女，57岁，因“间断胸背疼痛伴发热1年余，加重4月”于.5.11入院。患者1年余前无明显诱因出现胸背部疼痛，以夜间疼痛明显，无放射痛，伴发热，发热无规律，以夜间为甚，体温波动在37.2-38.4℃，可自退，无明显头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，患者间断在当地抗感染等治疗，无好转。4月前患者感胸背部疼痛加重，伴弯腰活动受限，发热加重，体温最高达39.2℃，发热无规律，不可自退，伴头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻不适，患者于年2医院住院治疗16天，因曾患SLE,按“SLE复发”及抗感染治疗（具体不详），出院后仍有胸背部疼痛及发热。患者于.4.22-4.29医院风湿免疫科住院，完善胸部CT、胸、腰椎MRI提示“胸椎结核伴椎旁脓肿？”，申请医院专家会诊诊断“胸椎结核伴椎旁脓肿”，建议诊断性抗医院进一步诊治。患者因经济等原因于.4.29-5.10医院感染科，于.5.2起抗结核（HRZELfx），护肝，调整激素（强的松20mg/日）等治疗，患者发热胸背痛症状加重，每日高热，胸背疼痛难忍，联系后转入我科。
既往史：年诊断“干燥综合征”，口服强的松5mg/日，年诊断“SLE”，调整激素（强的松40mg/日，后逐渐减量至10mg/日），长期口服阿法骨化醇软胶囊、硫酸羟氯喹片、泮托拉唑钠肠溶胶囊、氯化钾缓释片、普瑞巴林胶囊、碳酸钙D3颗粒、甲钴胺片、维生素B1片，塞来昔布胶囊。年诊断“高血压病”，血压最高达/mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片。既往有慢性胃炎、胃体息肉、痔疮、胆囊切除史。否认肺结核、糖尿病、乙肝等慢性病史，否认药物、食物过敏史。
查体：胸7、8椎体按压痛阳性，活动受限，余无阳性体征。
外院主要辅助检查：.4.22-4.29医院住院资料：.4.23胸部CTT7、T8胸椎骨质破坏并周围软组织影，不除外椎体结核可能，骨质疏松，胸腰椎多发压缩性骨折，左侧胸腔少量积液，双侧胸膜粘连，双肺散在模糊微小结节影。心脏彩超：二尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，心动过速。肝胆脾胰彩超：肝内稍高回声病灶，建议必要时进一步检查，胆囊已切除，脾、胰腺未见明显异常。双肾及输尿管彩超：未见明显异常。.4.27胸、腰椎MRI：Th8椎体骨质破坏伴软组织肿块影，Th6-8骨质信号不均伴椎旁软组织肿胀，结合病史，考虑感染性病变，结核待排，建议进一步MR增强检查，L5椎体形态似骶椎改变，考虑腰椎骶化可能，部分胸腰椎压缩性改变，以Th7为著，胸椎后突，请结合临床，胸腰椎退行性改变，Th7-8椎管稍变窄。
入院检查：血常规M%13.3%↑余正常，尿液分析正常，大便常规OB1+;生化：GGT95.00U/L↑、TP59.9g/L↓、ALB33.9g/L↓、TC5.41mmol/L↑，余正常；PCT0.06ng/ml↑ESR29mm/h↑，hs-CRP11.97mg/L↑；尿液分析：U-PRO+-mg/L↑，余正常。DD2.84mg/L↑，凝血全套正常。CEA2.45ng/mL、AFP2.35ng/ml，TB-Ab弱阳性，RF14.40IU/ml，ANCA阴性，ANA（+），抗dsDNA（+）抗SSA（+）抗Sm（+）；HBV,HCV,HIV，梅*阴性；，痰STB阴性三次，大便常规：DB-OB1+↑，余正常。痰STB（-）3次，血培养（-）。结核抗体弱阳性，PPD阳性，T-SPOT阳性。
5.12胸部CT左上肺胸膜下可见高密度结节，右肺门淋巴结钙化，T7、T8骨质破坏及椎旁软组织密度影。
5.13颈胸腰骶椎MR增强：颈胸腰骶椎生理弯曲正常，胸、腰椎多个椎体变扁，T8椎体可见骨质破坏，T7/8椎间隙变窄，T6-12椎体内可见长T2长T1信号影，异常椎体可见明显强化。余所示椎间盘T2W信号正常，未见椎间隙狭窄，椎管通畅无梗阻，蛛网膜下腔无明显受压，*韧带无明显增厚。脊髓信号及形态正常，无增粗或变细。印象：T7、T8椎体异常，考虑感染所致，建议结合临床，T6-12椎体异常强化，考虑为感染或水肿。（由于个人对MR阅片经验有限，此处为摘抄报告，MR图片选择可能也不全面，见谅）
患者外院HRZELfx抗结核治疗近半月发热及胸背痛明显加重，不排除药物热，入院后停抗结核药物2天，仍然每日高热，Tmax39.5℃+，发热时胸痛难忍，给与双氯芬酸钠可退热，遂恢复HRELfxLzd抗结核+泰能抗感染，发热仍然无明显好转。
病史小结：
1.有“SS”10年+"SLE"6年病史，长期使用免疫抑制剂。
2.长期发热及胸背疼痛1年，反复抗感染等无效。
3.CT及MR提示胸椎骨质破坏伴椎旁脓肿，肺内高密度结节，肺门钙化灶。
4.PPD及T-SPOT阳性，ESR及hcrp轻度升高，ENA谱多项阳性，余无明显异常。
讨论：
患者高热无好转原因：
1.胸椎结核并椎旁脓肿诊断有误？如果不是结核，那么诊断考虑？
2.药物热？停药时间过短？
3.耐药结核？
4.合并其他感染未兼顾？
5.SLE未控制？
6.面对患者长期高热，一般情况越来越差，下一步该如何处理？
欢迎大家讨论留言。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
