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脊柱结核(tuberculosisofspine)是肺或其他部位结核杆菌经血行播散到椎体骨松质内引起的以骨质破坏为主的慢性骨病，是最常见的骨结核。好发于胸腰段，其次为颈椎。病变常累及相邻的两个椎体，可跳跃分段发病，附件较少受累。（一）病理与临床
主要病理变化为结核杆菌经椎体前后滋养血管到达椎体，形成结核结节以及干酪样坏死，引起椎体骨质破坏和椎旁脓肿，同时可侵犯周围软骨和韧带，造成邻近椎体的破坏。本病好发于儿童和青年，无性别差异。临床上具有起病隐匿，发展缓慢，症状较轻的特点。全身表现为低热、盗汗、食欲不振、消瘦、乏力等症状。局部表现为钝痛和叩击痛，伴相应部位脊柱活动受限。后期椎体破坏严重引起压缩性骨折和椎旁脓肿，表现为脊柱后突畸形和脊髓受压的相应神经症状等。
（二）影像学表现
根据骨质破坏最先出现的部位分为椎体中央型、椎间边缘型、椎旁韧带下型和附件型。
1.X线表现：主要表现为①椎体破坏：椎体中央型多见于胸椎，早期仅见椎体中央局限性骨质疏松，继而引起骨松质的溶骨性破坏，内有时可见砂粒状死骨，周围无硬化边，随着破坏区的扩大以及脊柱承重，可引起椎体塌陷变扁或呈楔形，造成受累的脊柱节段常出现脊柱后突畸形或侧弯。椎间边缘型多见腰椎，表现为椎体的上下缘模糊，出现不规则骨质破坏，且易向椎体和椎间盘侵蚀，造成椎间隙变窄甚至消失，波及邻近椎体致椎体互相融合。椎旁韧带下型多见于胸椎，表现为椎体前缘侵蚀呈凹陷性骨质破坏，累及多个椎体，椎间隙多无异常。附件型较少见，表现为病变部位的骨质破坏和软组织肿胀。②寒性脓肿：骨质破坏时产生的干酪样物质易侵入脊柱周围软组织中而形成的干酪性脓肿。因各段脊柱周围软组织结构各异而表现为不同影像。颈椎脓肿位于咽后壁，侧位上呈弧形前突的软组织影像。胸椎脓肿位于胸椎两旁，表现为椎旁局限性梭形软组织肿胀影。腰椎脓肿位于一侧或两侧腰大肌间，并可沿腰大肌向下流注，表现为该侧腰大肌轮廓模糊不清或呈弧形突出影。病程较长的寒性脓肿可见不规则形钙化。
2.CT表现：可较早地且更清楚地显示骨质破坏区以及寒性脓肿的细节，如范围、细小的死骨和钙化等，还可以发现椎管内硬膜外脓肿以及椎管狭窄情况。
3.MRI表现：可以早期显示椎体内的炎性水肿，有助于早期诊断，因而是目前公认的早期诊断脊椎结核最佳的检查方法。①椎体及椎间盘破坏：无论是椎体中央、椎间边缘、还是前纵韧带下的骨质破坏，在T1WI均呈低信号，T2WI多为混杂高信号。因骨破坏区周围骨髓炎性水肿的存在，病变异常信号区显示较实际骨破坏区要大。增强检查呈斑片状强化。如椎间盘受累可表现为椎间隙变窄和T1WI低、T2WI混杂高信号，晚期出现椎体强直时，T1WI、T2WI均呈低信号。②寒性脓肿：在T1WI呈低信号、T2WI多呈混杂高信号，增强检查呈环形强化。
胸椎结核CT横断面图椎体、附件骨质破坏，周围见脓肿形成(↑)
胸椎结核MRI矢状面T2WI图
MRI矢状位T2WI显示胸3、4椎体以及椎间盘破坏呈混杂信号，椎体塌陷，椎间隙变窄，前缘寒性脓肿沿椎体前缘向下，造成多椎体前缘骨质破坏(↑)
（三）鉴别诊断
1.化脓性脊柱炎：临床具有起病急，症状重，发展快的特点。在影像上，可见骨质破坏同时有明显骨质增生硬化，出现骨赘和骨桥，因而可有椎体变形，却少有椎体严重塌陷。
2.脊柱转移瘤：常见中、老年，椎体破坏的同时常有椎弓根的破坏，很少累及椎间盘，因而椎间隙并不变窄。
3.椎体压缩性骨折：有明确的外伤史，多累及一个椎体，呈楔形变，无明显骨质破坏，一般无椎间隙变窄。
（四）治疗
1、早期做系统的抗结核治疗，常用药物异烟肼（0.3g/日/次）、利福喷丁（0.6g/周/二次）、乙胺丁醇（0.75g/日/一次）、莫西沙星（0.4/日/一次）联合用药；
2、保肝治疗（硫普罗宁0.2g/日/三次）。每月复查肝肾功、血常规，防止药物性肝肾损害和骨髓抑制；
3、骨质破坏严重的患者在脓肿、渗出和抗结核控制取得明显效果后应经脊柱外科评估后择期行内固定手术。
（五）典型病案典型病例：胸椎结核病情简介
患者男，30岁。
主诉：胸背部疼痛3+月
查体：胸段脊柱棘突间无明显叩击痛，患者疼痛可耐受，行走无障碍。
影像学(CT)检查资料：
影像学资料解读：胸椎多椎体骨破坏、椎旁脓肿广泛、死骨形成。
确诊：胸椎结核
治疗建议：保守治疗
治疗：抗结核治疗
治疗后：患者血沉、C反应蛋白下降
治疗后影像学检查资料
影像学资料解读：脓肿大部吸收，但椎体塌陷造成轻度后凸
症状：虽然患者椎体塌出现后凸，但是患者症状未加重
包寿乾教授解读：
此病例中，患者没有截瘫、胸背部疼痛可耐受、胸背部后凸畸形也不明显。病灶破坏程度选择治疗方案的参考之一，特别是是否手术治疗的重要参考。此次例患者提示手术指征不明显，手术受益相对少，同时手术风险较大，因此建议保守治疗。
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